颈内动脉的低度狭窄病变是责任病变。
在特殊的解剖变异和特殊的血管内血流动力学作用 下，颈内动脉壁栓子近期活动性脱落，产生ACA分 布区累积缺血损伤，并且是本次脑梗死急性发作的 病理基础。
个体化处理：低度ICA狭窄的治疗
支架 支持： 症状性狭窄，责任血管明 确 操作相对不复杂 不支持： 狭窄度小于50%，没有循 证医学的支持 一旦发生支架内血栓，侧 枝循环情况不满意 药物治疗： 4个月的病程，作为血管病 相对良性 本次发病后，ACA仍然开 放，预后可能良好，倾 向于小栓子的脱落可能 大。 从未给予正规内科治疗。 WASID——不适用于该患 者。
意识到它是TIA。
TIA：小问题——大灾难。
病例资料
2009年 9月3日 医院门诊
女，54岁 主诉：双下肢发胀无力4个月，加重15天
病史
患者4月前无明显诱因出现身体疲乏不适，双下肢 自觉发胀感，伴轻度无力，右侧明显，活动笨拙， 以远端为重，活动后症状好转。 外院：未给予明确诊断。患者自服中药一月（具体 不详），自觉症状好转。
主治医查房：
定位：中央旁小叶 定性： 1、静脉窦血栓需除外 2、肉芽肿 3、占位 4、脊髓血管畸形
处理：
立刻腰穿+TCD！

拟处理：
若无感染证据，无ACA狭窄，予甲强冲击。
检查结果
血尿便常规、 CRP 、ESR、肌酶谱、血气、心脏三 项、肝肾功：正常。 三全：TC 6.84mmol/l, TG 5.32mmol/l，LDL-C 4.55mmol/l 。甲功、抗 ENA（正常）
病史
半月前，患者于长时间行走后感右下肢无力明显加 重，走路不稳。
查头部CT、MRI（2009-8-30）示多发腔隙性脑梗塞 胸、腰MRI（2009-8-28）未见异常。 处理：考虑脑梗塞，予扩血管治疗（具体不详），症状 无明显缓解。
患者逐渐出现“左下肢无力，进行性加重”。
病史
9月8日 TCD栓子监测
大脑前动脉可见栓子脱落信号！
9月17日
ACA
MCA
9月22日 DSA
印象： 1、左颈内动脉后交通段局限性狭窄，约达40%。 2、左侧大脑中动脉起始处狭窄，约达50%。3、 左侧大脑前动脉双干，供血双侧大脑前动脉。
血管内血流动力学
个体化病理生理评估结果
3PM 腰穿压力：120mmH2O，脑脊液常规：细 胞总数 20*10^ 6，生化、（细胞学、TROCH、 抗神经节苷脂抗体、 Hu、Yo、RI :（—）。 MBP:3.72nmol/L）。
TCD
4PM TCD：左侧ICA末端，左MCA狭窄，左侧 ACA支配双侧可能大。
周二 下午
加急头颅MRI
客观讨论！知情同意！
治疗
继续内科药物治疗。 出院带药：
立普妥：60mg/日 波力维75mg/日，停用阿司匹林 络活喜：5mg/日
院内转归
肌力 时间 门诊 入院9.4 9.7 出院 10.12 双上肢 5 5 5右下肢 左下肢
近端
5 4 3
远端
1-2 0 0
近端
5 4 0
远端
1-2 0 0
2009年9月8日
即时处理
停用激素 氯吡格雷75mg+拜阿100mg 立普妥20mg——40mg——60mg 康复
补充病史询问
主诉：“一点一点加重的” 主诉2：（下肢无力）休息能好点。 主诉3：有一次（下肢无力）5分钟就好了
补充检查
1、MRA+斑块分析 2、TCD栓子监测 3、DSA
脑梗死诊疗的决策过程
确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病
根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为 TOAST/CISSS分型
根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后 和可能出现的并发症做出判断
结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策
不是所有的牛奶都是特仑苏
不是所有的病例都是典型病例。
5
4
3
3
2-3
随诊资料
出院后3周： 康复医院功能锻炼，出现双踝水肿，自行缓解。 距起病80天： 可站立，扶持轮椅可行走。
9月份
12月份
最大管壁厚度 ：0.3cm降至0.2cm
2011年7月12日随访： 扶拐杖行走，生活自理（Rankin 0）。坚持服药， 无卒中复发。
教训
不是所有的TIA都是典型的TIA，有些TIA我们没有
为进一步诊治转于我院门诊就诊
查体：神清，语利，颅神经（-），上肢
肌力5级，双下肢近端肌力5级减，远端一
级——二级。双侧病理征（+）。无感觉
障碍。
既往史/个人史/家族史
发现高血压4年，服用中药治疗，自述 血压控制可，病来血压波动明显，最高
可达160/100 mmHg。
否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。 无吸烟酗酒史。
入院诊断
双下肢无力原因待查 高血压2级
诊治过程
9月7日 周一
病情在2天内迅速进展： 1、腰部无力、排便障碍 2、双上肢肌力5-
3、左下肢近、远端0级，右下肢近端3级，远端0级。 4、双侧痛温觉、音叉觉对称存在。
9月7日 住院医分析：
定位：锥体束，下运动神经单位？ 定性： 1、运动神经元病 2、脊肌萎缩症 3、多灶性运动神经病 4、脊髓型颈椎病等