博克图医院65岁老人健康体检表
150782-101--
姓名
性别
身份证号
本人电话
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7咳嗽8咳痰9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16尿急17尿痛18其他
体格检查
体温
℃
脉搏
次∕分钟
呼吸
次∕分钟
血压
∕mmHg
体重
Kg
腰围
cm
臀围
cm
签字：
B超
（部位：）
1.正常2.异常
意见：
签字：
心电图
1.正常2.异常
意见：
签字：
综合评价
诊断：1正常2高血压3糖尿病4高脂血症5冠心病6慢性支气管炎7肺气肿8其他
健康指导：1合理膳食2加强锻炼3戒烟限酒4进一步检查5专科门诊治疗6随访7定期复查8预防骨质疏松症9疫苗接种
公共卫生科主任签字：苏桂萍
情感状态
1.粗筛阴性2.粗筛阳性、老年人抑郁评分检查，总分：
体育锻炼
1无2有3锻炼时间:分钟
饮酒情况
1从不2偶尔3经常4每天
吸烟情况
1从不2已戒烟3吸烟
用药情况
饮食情况
体格检查医生签名：20年月日
辅助检查
胸透
意见：签字：肝功源自肾功血常规血脂
血糖
意见：
签字
：
尿常规
意见：
签字：
眼底
1.正常2.异常：
意见：
身高
cm
皮肤
1正常2潮红3苍白4紫绀5黄染6色素沉着7皮疹：无有
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1无肿大2肿大（部位及特征））
心脏
心率：次∕分钟心律：齐不齐病理性杂音：无有
肺脏
桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常
腹部
压痛：1无2有包块：1无2有移动性浊音：1无2有
肝大：1无2有脾大：1无2有
下肢水肿
1无2有：单侧双侧
足背动脉波动
1触及双侧对称2未触及3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
视力
左眼：右眼：（矫正视力：左眼：右眼：）
眼底
1正常2异常
听力
1.听见2.听不清3.无法听见
口腔
龋齿缺牙假牙
运动功能
1.可顺利完成2.无法独立完成其中任何一个动作
认知功能
1.粗筛阴性2.粗筛阳性、简易智力状态检查，总分