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序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2
机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否完整 核查时间： 年 ⑴完整 月 ⑵不完整 日 核查人：
老年人健康体检记录（体检表完整率）核查表
序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式： 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否间：
年
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核查人：