Vp是充盈早期首次速度反转的斜率。 最常用斜率法取得，四心腔切面M-型扫描线取样框放置在二尖 瓣口至心尖的LV流入道，将彩色血流基线调整至低于Nyquist 极限取得。 正常值Vp＞50cm/s，大多数EF值减低的患者Vp减低。 若其它多普勒参数不能对舒张功能做出评价，E/Vp≥2能较准 确的提示PCWP（肺毛细血管平均楔压）＞15 mmHg；患者LV容 积及EF值正常但充盈压异常时，会有假性正常的Vp。
超声心动图评估左室舒张功能
超声医学科 王雪梅
前言
心脏功能的实现依赖于收缩期射血和舒张期充盈。临床上 我们对收缩功能有了足够的重视，但对于舒张功能的认识相 对较少。
2016年欧洲心脏病学会更新了急慢性心衰的诊治指南，首 次将心力衰竭分为射血分数减低的心衰（HFrEF）、射血分 数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰 （HFpEF）。指南推荐：男性EF小于52%；
二. 舒张功能障碍的病理生理
• 舒张功能由左室主动松弛性、左室顺应性及良好的弹 性势能三部分来实现。
• 松弛型为舒张期单位时间心腔内压力变化，松弛型
发生于收缩期终止之后至舒张中期，是主动耗能的过程， 顺应性为单位容积的变化引起的压力变化，发生在舒张 中晚期，代表左室扩张的程度，是被动过程。
• 因此任何原因导致的松弛迟缓、减低，弹性势能及左 室顺应性减低均可导致舒张功能障碍。
超声心动图是评估左室舒张功能的重要手段， 但其评价指标复杂，临床应用时常存在许多误区， 今天与大家交流分享的是----超声心动图评估左 室舒张功能。
一. 舒张功能障碍常见的病因
舒张功能障碍常发生于年龄较大的患者，女性发病率高于男 性，最常发生于高血压，特别是有严重心肌肥厚的患者。
还见于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心内 膜弹力纤维增生症，限制性和浸润性心肌病、肥胖等。
对于伴有冠状动脉疾病和节段性室壁运动异常，二尖瓣重度 钙化，外科置换瓣环或人工二尖瓣以及心包疾病的患者，准确 性有限。该指标也同样随年龄增加而降低。
• 3. 二尖瓣E/e´比值：
• e´可以校正左室松弛受损对二尖瓣E峰流速的影响，并且E/e´ 比值可用来估测左室充盈压。
• E/e´比值＜8通常提示左室充盈压正常，比值＞14与左室充盈 压升高，具有高度特异性。
该比值受年龄因素影响，随着年龄增长而降低。
另外还具有负荷依赖性，受心动过速影响，不适用于房颤、 房扑患者。
二尖瓣重度反流E/A比值可大于2。但是，目前常常单存依据 该指标诊断舒张功能不全，导致许多诊断误差。
2. 二尖瓣环舒张早期运动速度e´：
影响e’的血液动力学因素包括左室松弛，弹性势能和充盈压。 间隔侧e’<7cm/s，侧壁侧e’<10cm/s，提示松弛减低。
女性EF小于54% 为异常
射血分数中间值和保留值心衰这类患者临床症状缺乏特异 性，且常合并其他非心血管系统疾病，不能很好地区别心衰 与其他临床情况，这使得临床诊断变得复杂而棘手。这类患 者表现为左室射血分数（LVEF）正常或轻度减低（≥40％）， 但舒张功能明显受损。
左室舒张功能是左室心肌舒张和纳血的能力，即左房向左 室充盈血液的功能。舒张功能异常主要有三种表现形式，分 别是左室充盈减低（弛缓功能减低）、左室充盈假性正常及 晚期的限制型充盈异常
然而，对于部分患者，经胸超声心动图（TTE）难以准确获取 Ar波持续时间。也不适用于E峰和A峰发生融合的窦性心动过速 或Ⅰ度房室传导阻滞的患者。
• 6. 肺静脉血流参数：
• 包括收缩期（S）流速，舒张期（D）流速，以及S/D比值。
• S波流速（S1与S2之和）受左房压变化、左房收缩力以及 左室和右室收缩力的影响。
六. 评估舒张功能的流程3
1. 对于EF正常的左室舒张功能障碍的诊断流程
2. 对于EF减低患者和EF正常心肌病患者参考临床症状和其他二
维超声数据后，其左室充盈压和舒张功能障碍分级的评估流程
小结
左室舒张功能异常常伴随左房和右室功能改变，少数与 HFrEF（减低性心衰）可互相转变。
对于舒张功能的评估要基于一个多元的评估体系，即包含 临床资料、实验室指标及超声心动图结果。
四. 评估舒张功能指标的临床意义及限 制性
• 1. E/A比值：即二尖瓣前向血流E峰（快速舒张期） 与A峰（心房收缩期即舒张晚期）
二尖瓣口血流模式包括正常. 比值为（1－2） • 松弛功能障碍（E/A<1） • LV限制性充盈障碍（E/A>2）。
• E/A比值获取简单，具有可行性和可重复性，但是与左室舒张 功能呈“U”型关系，导致很难区分正常和假性正常化类型， 尤其对于LVEF正常且无其他变量时。
• 许多舒张功能异常的患者是有症状的，主要在用力时出现，这 主要是因为需要提高充盈压来维持足够的LV充盈和每博输出量。
• E/e’比值已被应用于负荷状态下LV充盈压的评估。
• 对于心肌松弛性受损的患者，其e’值随负荷运动增加的幅度显 著低于二尖瓣血流E值，从而导致E/e’比值的升高。
• 最适合做舒张功能负荷试验的患者人群是舒张功能不全Ⅰ级的 患者，这些患者在静息状态下表现为心肌松弛受损而左房平均 压正常。运动负荷时可表现左心舒张期压力增高。
心室舒张的弹性势能主要来自于心室的收缩，心室收缩越好， 舒张势能越大。
舒张功能障碍引起的主要生理变化是充盈压升高。当平均肺 毛细血管楔压（PCWP）＞12mmHg或当左室舒张末期压 （LVEDP）＞16mmHg时，可视为充盈压增高。
如果没有肺部疾病，肺动脉压力增加通常提示LV充盈压增加。 肺动脉舒张压与有创性测量的平均肺动脉楔压相关性良好。
若上述指标提示左室舒张功能减低，但左房不大，则对心脏功能 影响不大，但左房向左室充盈受限到一定程度时，左房排空受阻， 至左房扩大，因此左房大小是反映左室舒张功能最直观的指标。
5. Ar－A持续时间：
心房收缩期肺静脉血流和二尖瓣血流持续时间差与左室压力升 高相关（受心房收缩和左室舒张末压影响）。
时间差大于30ms提示左室舒张末压（LVEDP）升高。
• D波流速主要受舒张早期左室充盈和顺应性的影响，且与 二尖瓣E峰流速同步变化。
• 左房顺应性降低和左房平均压（LAP）升高与S波流速减低 和D波流速增加相关。
• 在LVEF减低的患者中，S波流速下降，S/D比值＜1，以及 收缩期充盈分数＜40％提示LAP升高。但是常难以获得较 高质量的图像。
7. 彩色M-型血流传播速度（Vp）
房颤、肺部感染、肾功能不全、贫血等常会加重舒张功能不全。
• HFmrEF和HFpEF的临床表现与HFrEF一致， 主要是体循环及肺循环淤血的症状及体征。在治 疗上，目前医学表明，还没有一种治疗能令人信 服地证明其可降低HFpEF和HFmrEF患者的发病 率和死亡率。
• 如果能够早期识别舒张功能不全，并能给予相 对准确分级，对于临床诊治有更大的指导意义。
9.室壁斑点追踪技术
通过对心肌运动的分析也能反映心脏的功能状态。
应用应变分析软件——斑点追踪成像（STI）技术，采用空 间与时间图像处理法计算斑点的运动轨迹，得到收缩期和舒 张期相邻两个斑点间的相对改变，准确地在高帧频二维动态 灰阶图像上自如辨认并追踪每个相应声学斑点的几何位移， 从而定量分析左室17节段的应变能力。
8.Tei指数
取样容积置于左室流出道与二尖瓣口之间，获得收缩期 左室流出道及舒张期二尖瓣前向血流的速度图；
二尖瓣关闭至主动脉瓣开放为等容收缩时间（IVCT，2060ms）；主动脉瓣血流频谱开始到结束为射血时间(ET， 250-300ms)；主动脉瓣关闭至二尖瓣开放为等容舒张时间 （IVRT，70-90ms）。
• 最后，在评估舒张功能时，要综合考虑各个指标，一般 选择操作性强、可重复性、图像质量好的指标。
• 单个指标正常不足以表明舒张功能正常，同样，单个指 标异常亦不足以诊断舒张功能异常。
• 任何一个指标不可单独使用，需要基于临床及二维超声 参数背景，得到两个或更多指标的一致性，才可以充分评 估舒张功能。
测量参数IVRT、IVCT、Tei指数(IVRT+IVCT)/ET； 正常值：Tei 指数范围为0.39±0.10。 IVRT也是衡量舒张功能的一个重要指标，正常值为70~90ms， 大于90ms为舒张功能异常；小于70ms则提示限制型充盈障碍。 Tei 指数从出生后至3岁之间有所下降，但3岁以后至成人阶 段保持相对稳定。测量方法简便，重复性强，可反映左室的 整体功能（收缩及舒张），心脏功能下降，Tei 指数增加。
• 但是该比值的“灰色区域”8-14之间不能确定左室充盈压是否 升高，需要借助其他指标。对伴有冠状动脉疾病和节段性室壁 运动异常患者准确性降低。
4. 左房最大容积指数：
左房容积反映的是升高的左室充盈压随着时间变化产生的累积效 应。
左房容积增加是死亡用双平面辛普森法计算，条件允许情况下，建议采 用三维容积测定，更接近CMR测量结果。
测量参数S(Strain)反映心肌在张力作用下变形的能力；
SR(Strain Rate)反映了心肌发生变形的速度，单位为1/S。
舒张期应变率的分析，可评估早期舒张功能受损。
老年人、高血压、心肌缺血、心肌病等存在舒张功能异常患 者左室心肌纵向及径向的动态应变及应变率表现为绝对值减 低或反向
五. 舒张功能负荷试验
三. 舒张功能评估时应注意的原则
左室舒张功能障碍患者常继发于心脏结构异常。 对于一个生命体征、二维及多普勒参数均正常的患者，左室充盈压 的评估流程对其意义不大。
超声心动图评估舒张功能时首先应常规采集各房室腔径大小及室壁 厚度、血流多普勒参数、左室射血分数、左房容积等。
• 其次在应用舒张功能相关指标时，要注意考虑患者年龄 因素。二尖瓣E/A比值以及e’对年龄依赖性较强，而E/e’ 对年龄依赖性较低。对于老年人，注意选择合适的诊断指 标。
在具体实践中，超声医师应注重患者临床资料、实验室指 标的问询，临床医师应充分理解超声提供的各个参数，做出 综合判断。