--ATS/ERS 肺康复声明 2013
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
? “AECOPD 住院期间进行肺康复，可减 少医疗护理、再入院率和死亡率。”
? “肺康复对于 AECOPD 是一种安全有效 的治疗。”
?“肺康复的最佳开始时间还需验证。 ”
--ATS/ERS 肺康复声明 2013
19
4
肺心病惠性期 19（18.81） 5
9
5
慢支并感染
哮喘并感染 支气管炎 支扩并感染 支气管肺炎 气胸并感染 总计
17（16.83） 6
9
2
9（8.91）
1
7
1ห้องสมุดไป่ตู้
9（8.91）
5
2
2
7（6.93）
5
2
0
4（3.96）
1
2
1
1（0.99）
0
1
0
101 35（34.65%）51（50.5%）15（14.85%）
TwPdi ： 颤搐跨膈压，是评估膈肌 收缩力的重要指标之一 ; BIPAP/ASB 双气道正压通气 /辅助 自主呼吸； PSV ：压力支持通气 IPPV ： 间歇正压通气
参考文献：
[8] Hermans G1, Agten A
，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective
observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1.
COPD患者存在不同程度的膈肌损 伤
膈肌肌球蛋白减少 30％（轻、中度）[9]
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～ 60％ （重度）[10]
手段 评定重点
药物 手术
运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗等
通过生理、生化功能的评定以 查找病因，明确诊断
通过功能水平及能力的评定以明确功能障碍 部位和程度
患者的生活质量是终极目标， 仅有临床医学是不够的！ 4
呼吸康复的治疗目标
? 最大程度降低症状 ? 最大程度增加运动能力 ? 提高自理能力 ? 增加日常活动的参与能力 ? 改善健康相关的生活质量 ? 促进改善健康的长期行为改变
限制性疾病 ? 间质性肺病 ? 间质性纤维化 ? 职业性或环境性肺疾病 ? 肉样瘤病（伯克氏病） ? 结缔组织病 ? 过敏性肺炎 ? 淋巴管肌瘤病 ? 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ? 胸壁疾病 ? 脊柱后侧凸 ? 强直性脊柱炎 ? 结核后综合征
康复治疗的内容
?运动锻炼 ?呼吸锻炼 ?健康教育 ?营养支持 ?社会心理支持 ?氧疗 ?无创正压通气
EDP对支气管哮喘的效果 [27]
注：EDP 30min ，Qd×20
参考文献： [27] 任波，蒋燕．体外膈肌起搏对 20例支气管哮喘疗效观察 [J] ．吉林医学， 1993，14(3):182
适应症与禁忌症
适应症
禁忌症
COPD 支气管哮喘
气胸 胸膜粘连增厚
呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD）
EDP治疗对 6分钟行走距离的影响
参考文献： [24] 罗显荣，易鑫 . 体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效 .中国危重急救医学， 1994，6（1）：15-16
EDP促进排痰 [25]
疾病种类
治疗后排痰量情况 例数（%） 多（例） 中（例） 少（例）
慢阻肺感染 35（34.65） 12
?
（AJRCCM 2013 ）
肺康复的时机
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限 较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症 状、运动耐力和生活质量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐 力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减 少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。”
膈肌萎缩： --MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积
分别下降57%和53%[4]
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加[5,6]
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi 与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对 数性下降相关（ R = 0.69; P = 0.038 ）
Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305.
机械通气可导致膈肌废用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 [2。]
VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下 降48%[3]
缓解期
? 减少发作频次
呼吸内科 应用举例
-急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）
1. 促进CO2排出
预防低潮气量通气引起的 CO2潴留 减少镇静、麻醉或肌松剂的使用 缩短机械通气使用时间
2. 产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离气 道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张 3. 维护患者呼吸（暂时替代手段)
ACCP / AACVPR肺康复指南 2007
AECOPD 住院后进行肺康复可降低再入院率
5项研究，合计 250 例患者。其中一项试验经过 25周的中期随访，发现肺康复使再入 院率至少下降了 42% (总OR值 0.22; 95% CI ，0.08-0.58; I2=51%) ，其他试验的 降低幅度低于该数据。
膈肌肌节断裂， Z线消失，肌丝错 位和连接蛋白丢失；出现内核及小 角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、 线粒体异常（巨大、大量嵴减少、 絮状、髓样及空泡样变）
（中、重度）[11,12]
电镜下 COPD患者膈肌中的 正常肌节（ A）和损伤肌节（ B）
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功 能
外膈肌起搏器 (EDP) 诞生
1987年
2014年
第二代 EDP问世 （戴福伦 TM）
? 解决便携性及膈肌疲劳难题
1965年
美国格林教授发明植入式膈肌起搏器 (IDP)
? 主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天 性中枢性低通气综合症的患者
? 手术费用昂贵： 10万美元/台 ? 应用有限：美国成人 1000例，儿童400例 ? 风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极
Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 ? 慢性阻塞性肺疾病 ? 支气管哮喘 ? 支气管扩张 ? 囊性纤维病 ? 闭塞性细支气管炎
其他疾病 ? 肺癌 ? 肺动脉高压 ? 胸腹手术（术前/术后） ? 肺移植（术前/术后） ? 肺减容术（术前/术后） ? 呼吸机依赖 ? 肥胖相关的呼吸疾病
这个定义重点关注肺康复的 3个重要特征： ? 多学科、个体化、关注生理和社会功能
--ATS/ERS 肺康复声明 2006
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
康复医学
患者
好不好 残留功能的最大发挥 ?提高 “三力”（肌力、耐力、自理能力） ?促进“三返”（重返家庭、生活、工作）
参考文献： [25] 侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究 [J] ．医师进修杂志， 1995，18(11): 28-29
EDP减少机械通气做功，提高肺顺应 性[26]
[J] 参考文献：
[25] 侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究 ．医师进修杂志， 1995，18(11): 28-29
Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.
AECOPD 住院后进行肺康复可降低死亡率
3项研究，合计 110例患者。结果表明，死亡率降低至少 16% (OR 0.28; 95% CI ，0.10-0.84)
VT
VE
VC
MVV
541±1 9305±268 1650±1 23147±40
35
5
25
70
FVC(2575)%
325±112
FEV1
731± 72
治疗 623±1 10880±27 1792±1 27664±41 366±115 804±
后
47
05
30
50
75
P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01
运动锻炼
? 运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分
外周骨骼肌功能下降是 COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者 的活动能力，使预后更差
? 包括强度锻炼、耐力锻炼 （步行、跑台、踏车等） 、上肢锻炼和 经皮神经肌肉电刺激等。
神经肌肉电刺激
为严重活动受限而无法 进行运动锻炼的患者提 供选择
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
自贡市中医医院 卢家泉
? 肺康复治疗定义。 ? 肺康复治疗目标、时机、疗效。 ? 肺康复治疗具体内容。
（体外膈肌起搏器治疗）
肺康复的定义
肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性 呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨 在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动 训练、健康教育和心理社会支持。