样板间验收记录表
编号：
工程名称
泰晤士公馆5#楼
分项工程
消防安装
施工单位
西玉龙水利水电工程建设渭南有限公司
项目经理
分包单位
浙江中辰安全科技有限公司陕西分公司
项目负责人
验收部位
5＃楼2层消防箱安装位置
验收日期
2019年4月15日
样板施工情况详细说明
依据：施工图纸及图集15s202室内消火栓安装21页。
验收结论
5、无套管排水管穿楼时，采用顶支模将管道包住。
验收结论
□同意按此样板施工
□同意按此样板施工，但应按“补充意见”进行完善
□不同意按此“样板”施工。
补充意见
参加验收人员签字
建设单位：铜川新豪置业有限公司
监理单位：陕西鼎新建设咨询有限公司
施工单位：西玉龙水利电工程建设渭南有限公司
项目经理
分包单位
/
项目负责人
/
验收部位
5＃楼4层室内排水工艺样板
验收日期
年月日
样板施工情况详细说明
依据：施工图纸施工图纸总说明及有关规范、规程。
工艺质量要求：1.管道安装应平直美观，尽量靠墙靠梁贴柱贴梁。
2.排水管道起端尽量抬高（处注明外）
3..排水立管每层设伸缩节。
4、管道支托应平整牢靠，管子固定紧密。
□同意按此样板施工
□同意按此样板施工，但应按“补充意见”进行完善
□不同意按此“样板”施工。
补充意见
参加验收人员签字
建设单位：铜川新豪置业有限公司
监理单位：陕西鼎新建设监理咨询有限公司
施工单位：西玉龙水利水电工程建设渭南有限公司
样板间验收记录表
编号：
工程名称
泰晤士公馆5#楼
分项工程
室内排水
施工单位
西玉龙水利水电工程建设渭南有限公司