⑵无 ⑶不详
1.11 流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详
如有，最后一次接种日期： 年 月 日
2．发病与就诊情况
2.1 发病日期：
年月日
2.2 发病地点：
省
市
县(区)
2.3 就诊情况（发病到调查时的诊治经过）
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称 是否住院
2.4 入院日期：
年月日
2.5 所住医院名称：
2.6 住院号: □□□□□□□□
2.可能的接触地点：
2.1 家 ⑴是 ⑵否
□
2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否
□
2.3 学校 ⑴是 ⑵否
□
2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否
□
2.5 医院 ⑴是 ⑵否
□
2.5.1 若是，则医院名称
2.6 室内公共场所 ⑴是 ⑵否
□
2.7 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否
□
2.7.1 若是,则具体班次
.
精品文档
3.医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1 诊查病人 ⑴是 ⑵否 3.2 护理病人 ⑴是 ⑵否 3.3 检验标本 ⑴是 ⑵否 3.4 辅助检查 ⑴是 ⑵否 3.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 3.6 气管插管 ⑴是 ⑵否 3.7 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 3.8 探视病人 ⑴是 ⑵否 3.9 去其它医院 ⑴是 ⑵否 3.10 其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查: 4.1 与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 4.2 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 4.3 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 4.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 4.6 探视病人 ⑴是 ⑵否 4.7 其他方式 5.最后接触时间: □
标本种类 采样时间 检测项目
检测方法
精品文档
%；L % 结果
注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等
5.暴露因素和接触者情况：
5.1 发病前 1 周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是
.
精品文档
人禽流感病例个案调查表
病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似
国标码□□□□□□
病例编码□□□□
1．一般情况：

1.1 姓名：
（家长姓名：
）
1.2 联系电话
1.3 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.4 性别：⑴男 ⑵女
1.5 年龄(岁)：
1.6 职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆
□□
1.5 职业：
1.5.1 医院工作人员:
□
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.5.2 非医院工作者：
□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民
⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
3.9 全身酸痛：⑴有 ⑵无
3.10 乏力：⑴有 ⑵无
3.11 胸闷： ⑴有 ⑵无
3.12 气促：⑴有 ⑵无
3.13 呼吸困难：⑴有 ⑵无
3.14 腹泻：⑴有 ⑵无
4 临床及实验室检查：
4.1 血常规： 年 月 日 WBC:
×109/L；N
4.2 胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果：
4.3 血清学和病原学检测：
1.6 现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1 联系电话
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观
察
⑷无隔离观察
□
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间
□□□□/□□/□□
⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民
⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他
1.7 工作单位：
1.8 现住址：
省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 户 籍：
省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.10 现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)
⑴有，病名：
精品文档
传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例身份证号码: 病例所住医院：
病例姓名：
病例编码□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号：
接触者序号 □□□
1.一般情况：
1.1 姓名：
1.2 身份证号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别：
⑴男
⑵女
□
1.4 年龄(岁)：
⑵否
□ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□□□□/□□/□
调查单位： 调查时间： 调查者签名：
年 月 日 □□□□/□□/□□
附:
传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用 6 位国标码，如吉林省为 2 2 0 1 0 0 5. 所有涉及日期的填写到日，如 1.10.1 项中“解除时间”为 2003 年 4 月 5 日，则在相应 的栏目中填写 2 0 0 3 0 4 0 5。 6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性 非典型肺炎确诊病例”。 7. 第 1.7 项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。 8. 第 1.10.3 项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注 明详细地址。 9. 第 3 项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 10. 第 3、4、5、6 项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。
2.7 入院诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 （4）
2.8 报告日期：
年月日
3.临床表现：
3.1 首发症状（描述）：
3.2 发热： ⑴有，体温(最高)
℃ ⑵无
3.3 咳嗽： ⑴有 ⑵无
.
3.4 咳痰：⑴有 ⑵无
3.5 鼻塞： ⑴有 ⑵无
3.6 流涕：⑴有 ⑵无
3.7 头痛： ⑴有 ⑵无
3.8 咽痛：⑴有 ⑵无
1.10 转归:
□
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离 ⑸失 访
⑹其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间：
□□□□/□□/□□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否
□
(若否,跳转至 2)
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间
□□□□/□□/□□