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法中小学传染病疫情信息报告登记表
法中小学晨检（午检、晚检）情况汇总表
日期
应到人数
有发热（体温超似传染病学生数
有异常症状学生所在班级及统一班级缺勤情况
缺勤异常症状学生所在宿舍及统一宿舍缺勤情况
备注
班级
人数
班级
人数
宿舍
人数
宿舍
人数
学校名称（公章）
疫情发现方式
晨（午、晚）检学生（家长、老师）报告体检其他___________
病例信息（不足可另附页）
序号
姓名
班级
性别
年龄
患病（疑似病）名称
主要症状
诊断医院
发病
日期
离校（缺勤）日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
发病（疑似病人）总人数
目前采取的措施：
报告时间：年月日时分
上报单位：
学校疫情报告人（签字）：