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新版医疗质量安全管理考核标准.pdf


扣得 分分
分 项目

基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度:三、四级手术要
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术,填写《重大手术审批单》
2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分
4、严格执行“围手术期抗生素使用
分 项目

基本要求
或副主任医师以上人员主持,并记录
于病历中

5、首诊负责制度:
落实首诊医师负责制及专病专治原

则,按科室流程规范要求,接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何

5 理由推诿或拒绝诊治患者,如患者病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
情属其他科室疾病,应转科诊治。在

未确定接受科室前,首诊医师要对患
者全面负责 制
6、晨会与值班交接班制度:
人、大型手术病人报告单、上报医务 科 15 分 3、认真落实告知制度,充分尊重患 2 者权益
4、制定科室急危重患者抢救应急预 案,熟练掌握,反应迅速,有明确的 5 人员替代制度,并保证联系通讯工具 畅通,确保人员按时到位
缺陷内容及扣分标准
3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
15 质量自查(医疗规章、工作质量、
控记录:无组织扣 3 分,未开展工作扣 3 分,无记
医疗安全);自查结果有记录、对
录扣 2 分,记录不齐全扣 1 分/项。
存在问题有改进措施和意见。
会诊 急救 制度
参加临床插管抢救 5 分钟内到位, 10 急会诊在 10 分钟内到位,平会诊在
24 小时内到位。
听取手术医师意见,到手术室现场抽查,一例未按 时完成扣 5 分。
扣1分 3、 对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次
扣 0.5 分 4、 对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分
1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分
2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分
3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分
3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣
3分
医5 疗


5


5
30 分 5
1、 三级查房制度: 严格落实查房制度,保证查房次数 (住院医师每天查房 2 次,下班前必 须巡视病人,对重点病人进行交班, 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1 次,每周至
1、 查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分

实到位,手术前各项检查无误。
择期手术患者,手术医师和麻醉

医师应在术前一天与患者或代理
2、 未按规定操作,未及时与家属或委托人进行沟
人交代手术和麻醉有关事项。
通,告知的不得分。
2、 术中: 手术操作规范, 输血规范,
意外处理措施果断、合理,术式
6
改变等及时告知家属或委托人。
3、 术后:观察及时、严密,早期发
附 1: 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
(非手术科室 100 分 手术科室 120 分)
分 项目

基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、科主任负责质量管理与持续改进
1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分
工作,建立科室质量管理小组及工作 4
制度,体现全面质量管理与持续改进 工作
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问 题重复出现无改进扣 1 分
与床头双交接班
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
内容要求,落实科室防范医疗纠纷及
事故发生的重要措施,制定科室《医 6
疗差错及事故处理制度》 ,建立医疗

差错及事故登记本,对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。

2、严格落实危重患者及大型手术患 安
者管理制度,加强对危重病人、大型 2 手术病人的管理,并及时填写危重病 全
1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 2. 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分
附 2:
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
(总分 100 分)
分 项目 值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
医疗 质量 组织
与 管理
科内有主任、质控员组成的质控小
组(不少于 3 人),每月 1 次医疗 提问质控小组成员 2 人:介绍质量自查情况;查质

停用抗生素,Ⅲ类切口抗生素使用 3
的扣一份,扣完为止。
至 7 天停药。
管 1、 术前:应对患者的诊断、手术适
应证,术式选择进行充分评估,
1、 未严格按照术前准备进行评估,未落实知情同

特别注重患者其它系统并发症和
意,未进行各项查对,无术前谈话内容记录的
所涉交叉学科。各种知情同意落
视其情况酌情扣分。
手术 安全
严格执行《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》,做到“三 10 步安全核查”,正确记录并签字; 发现差错及时登记,杜绝医疗事故 的发生。
实地查看或查手术病历 5 份,无记录或执行不到位 扣 5 分;查差错登记本,如差错未登记或未上报一 起扣 2 分,大差错、医疗事故扣 10 分。
医疗 沟通 工作
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分,
现并发症并妥善处理。


4、 手术全过程应及时、准确地记录
4、 手术过程记录不及时,描述不清楚酌情扣分。
在病历中 , 认真填报 《手术安全核

查表》与《手术风险评估表》 ,规

避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 5、无术后患者评估不得分,无送返病房交接记录

病人回病房必须有交接记录。
每 月 主动 与 临床 科室 沟 通至 少 一
查记录资料和到临床科室核实, 无资料不得分 , 工作
5 次,收集反馈意见,积极解决问题,
2、每月底召开科室质控小组会议,
1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
3 内容要体现全面、全过程质量管理,
扣 0.5 分
有记录
2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分
1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣
0.5 分
5 质 量 管 理 20 分
2
3
3
4 医 疗 文 书
6 15 分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格,不能独立值班、手术、有 创操作
1分
1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分
2、 无用药指征扣 1 分
3、 未按分级原则用药,有越级用药扣 1 分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60% ;门诊患者 抗菌药物使用率不超过 20% ,每增一个点扣 0.5 分
5. 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分
务 规 范5 20 分
3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断, 病程记录中应体现因果关系,医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定,病程中有记录

医师要严守工作岗位,必须离岗时要
向值班护士说明去向,并携带通讯工
30 分
具,值班期间遇有重大抢救、大型手 术、突发事件,即刻向上级医师、上
5 级领导请示汇报。科室建立医师交接
班记录本,每班有记录。 (白班下午
下班前要进行交班)交接班重点内
容:新入院、危重、当日手术、术后
三天之内病人,危重病人要做到书面

标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预
10 防使用抗生素,术中手术时间大于
3 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写 《重

小时或失血量大于 1500ml 应追加一
大手术申请单》每一例扣 1 分
次抗生素,术中按照手术切口使用抗

生素,Ⅰ类切口不使用或 24 小时之
内停用抗生素,Ⅱ类切口 48 小时内 4、 每月抽查 5 份围手术期病历,发现一份不合格
1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0.5 分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分
1、无运行病历自查情况记录扣 1 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4、记录不完善扣 1 分
1、单项否决病历及 ≤75 分病历不能出科室, 每 出科一份病历扣 0.5 分
疗 6 药,无越级用药,治疗用药要有细菌 培养与药敏检查结果的支持,预防用
服 药要符合规范
缺陷内容及扣分标准
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣 3、门诊处方开具不规范,发现一次扣 1、无医疗规章制度扣 1 分 2、无诊疗常规扣 1 分 3、无技术操作规范扣 1 分
0.5 分 0.5 分
扣得 分分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣
2、有终末病历自查情况记录(每月 至少 5 份)
3、住院病历书写规范
4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范
2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
0.5 分
3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣
0.5 分
4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分
1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分
次扣 0.5 分
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务 科,每漏报一例扣 0.5 分
对告知内容不全面,每人次扣 0.5 分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
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