附件2

医疗卫生机构与养老机构合作协议书（参考样式）

甲方（医疗机构）：

负责人: 联系电话：

乙方（养老机构）：

负责人: 联系电话：

指导单位（县级卫生计生行政部门）：

负责人: 联系电话：

为了推进医疗卫生机构与养老机构的合作、加强医疗机构与养老机构有机衔接，共同提高健康养老服务能力，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责：甲方为乙方提供以下服务：

1、每年上门为入住养老机构的老年人提供一次健康体检，调查掌握入住老年人的健康状况并建立个人健康档案，全面监测、分析、评估老年人的健康数据，并根据评估结果，制订个性化的健康管理计划和疾病防治方案，进行危险因素干预。

2、为养老机构的老年人提供便捷的基本医疗服务，如遇老年人突发疾病等紧急情况，由医院派救护车接老年人入院治疗或提供及时转诊服务，并为老人开通急救绿色通道。

3、每月指派责任医生定期到养老院开展巡诊、随访，同时为老年人提供医疗、保健、心理疏导、临终关怀等服务。

（或在养老机构设立分诊点、医务室，派驻医务人员提供服务，医务室只对入住养老机构的老年人提供服务）。

以上属于基本公共卫生服务项目的，不收取费用。收费项目为：1.，收费标准为；

2. ，收费标准为。

……

二、乙方职责

1、乙方主动配合甲方开展上述服务，向机构中入住老年人说明与甲方的协作情况，并及时向甲方提供养老机构内老年人与健康相关的信息、资料，以便甲方真实、全面的了解入住老年人的身体健康状况。

2、在甲方开展医疗服务时（或设立分诊点、医务室），免费提供场所及相应的设施。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，帮助有困难的老年人执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好统筹协调工作，为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方开展工作不配合而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙

方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：乙方（签名）

年月日年月日

指导单位负责人（签名）：

年月日

监督电话：

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