冠心病护理查房
时间：2019年05月 28日
地点：内科护士办
参加人员：全科护理人员
护士长：今天我们进冠心病的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，首先请朱小寅简要汇报一下病史。

病史
22床陈牛娣，女，82岁，住院号19006079，患者因“阵发心悸、呼吸困难三天”于2019-05-21收入我科
入院诊断：冠心病、高血压
护理体检
生命体征 T：37℃，，R：20次/分，P：78次/分BP：160/105mmHg
神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。

颈部：颈静脉无怒张，颈动脉波动不明显，气管居中，双侧甲状腺无肿大
胸部：胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，两肺闻及散在湿罗音
心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm处，直径约1.0cm，未触及震颤，心界扩大不明显，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音
腹部：腹平软，未见腹壁静脉怒张，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大。

脊柱及四肢：双下肢水肿，四肢肌力、肌张力正常生理反射存在
四史
现病史：患者三天前无诱因出现心悸、胸闷，呈阵发性，伴呼吸困难，活动后明显，休息后减轻，无发热、胸痛、咳嗽，无夜间阵发性呼吸困难，无浮肿、尿少，头昏、乏力明显。

在当地未治疗，症状一直存在，今日要求住院治疗。

患者病程中食欲、大小便正常，睡眠欠佳。

心电图：窦性心律，左心室高电压；心超：二尖瓣中重度返流，主动脉瓣中度返流，左心房增大；颈部血管彩超：双侧颈总动脉球部硬斑形成，双侧颈总动脉血流速度缓慢；肺功能：重度混合性通气功能障碍。

既往史：有高血压病史多年，平时一直不规则降压治疗。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认冠心病、高血脂病史，无外伤及手术史。

无食物、药物过敏史。

近期未行预防接种。

过敏史：无
家族史：否认家族性、遗传性疾病
五方面
饮食：尚可，一日三餐以米饭为主
两便：每日尿量1000-1500ml,大便正常，一天一次
睡眠：欠佳，每天5-6小时
嗜好：无吸烟及饮酒等不良嗜好。

自理能力：生活部分自理。

六心理社会
精神状态：精神一般。

心理状态：良好
性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往。

对疾病的认识：缺乏对相关疾病知识的了解。

家庭状况：家庭和睦。

经济状况：新农合
压疮：23分
跌倒评分：40分
入院时治疗：医嘱予低盐饮食，一级护理，监测血压q2h，氧气吸入，治疗予降压、扩冠、活血等对症支持治疗及完善相关检查。

口服药有阿司匹林、苯磺酸氨氯地平、瑞舒伐他汀、呋塞米
入院护理问题
气体交换受损：与肺淤血、肺水肿、重度肺功能障碍有关
护理目标：患者胸闷气喘症状能在三天内缓解
自理能力缺陷：与心肌氧的供应失调及医源性限制有关
护理目标：住院期间患者的生活得到满足，患者表示满意
知识缺乏：缺乏相关疾病预防保健知识
护理目标：患者在一周内能够掌握疾病基本知识并学会避免诱发因素
舒适度改变：与医源性限制有关
护理目标：住院期间患者未发生并发症或能够及时发现并发症及时处理
护理措施：
1. 休息与活动：住监护病房，嘱患者绝对卧床休息；进食清淡易消化饮食；减少探视人员，保持病房安静整洁，减少刺激，尽量满足基本需要，保持患者舒适体。

2. 病情观察：予心电监护，严密监测患者生命体征，及时记录，出现病情变化及时汇报医生，持续吸氧（氧流量4 L/min），以增加心肌氧的供应，减轻缺血和胸闷气喘症状。

3. 用药观察：观察患者使用降压利尿后血压变化及头晕等不良反应，遵医嘱予抗凝、扩血管等治疗，观察疗效与副作用。

4. 心理护理：安慰患者及家属，向病人解释确实的病情，治疗和护理计划，建立战胜疾病的信心。

5. 知识指导：向患者讲解心肌梗死的诱因及预防措施。

并发症的护理：观察有无心衰、心律失常及心源性休克。

随时做好抢救准备。

护理问题：
1. 潜在并发症：猝死、恶性心律失常、心力衰竭、出血。

护理目标：住院期间患者未发生并发症或能够及时发现并发症及时处理。

2. 有受伤的危险：与服用降压利尿剂有关
护理目标：住院期间患者安全，不发生跌倒事件。

3. 自理能力缺陷：与心肌氧的供应失调及医源性限制有关
护理目标：住院期间患者的生活得到满足，患者表示满意。

治疗经过：
05-23患者入院第三天，诉时有阵发心悸、胸闷，稍有呼吸困难，活动后明显，无胸痛、咳嗽，无夜间阵发性呼吸困难，下肢稍浮肿。

动态心电图提示有房性早搏，琥珀酸美托洛尔已用，可同时抗心律失常治疗，收缩压维持在140-110 mmhg,、舒张压维持在80-100mmhg,目前继续降压活血相关治疗，继续观察。

05-26患者诉心悸、胸闷好转，活动后稍有气喘、呼吸困难，无胸痛、咳嗽，无夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿好转。

停呋塞米口服，余治疗暂无调整，继续观察
护理措施：
一般护理：
（1）活动：嘱患者绝对卧床休息，床上更换体位动作宜慢，减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通畅，避免用力大便。

（2）饮食：低盐低脂、高蛋白、高纤维素易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、虾等，忌烟酒、油腻、过饱，需少量多餐。

（3）保持环境安静、舒适，适宜的温、湿度，集中护理、治疗活动，保证充足的休息和睡眠。

二、病情观察和药物护理：
遵医嘱用药，严密观察患者生命体征、意识、瞳孔、肌力变化。

观察患者有无腹胀现象。

观察药物的疗效及不良反应，密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜的瘀点瘀斑、牙龈出血及消化道出血的症状，有无颅内出血表现如头疼、呕吐、意识改变等，及时汇报医生，遵医嘱予复查凝血指标及电解质。

三、心理护理：
嘱患者保持情绪，避免情绪激动，介绍治疗成功案例，树立战胜疾病的信心。

四、健康指导：
（1）向患者及家属说明冠心病的诱发因素如：劳累、情绪激动、感染等以及预防措施，避免诱发因素。

告知患者注意充分休息、保暖，避免受凉感染、过度劳累、情绪激动，指导排便勿用力。

（2）向患者讲解所用药物的名称、作用及注意事项。

护理评价
1.05-27患者未发生猝死、恶性心律失常、心力衰竭、
出血等并发症。

2.05-27患者住院期间未发生头晕及跌倒情况。

3.05-27患者住院期间各需求得到满足。

知识拓展：
冠心病的二级预防：1.长期服用阿司匹林和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
2.使用β受体阻滞剂和控制血压
3.降低胆固醇和戒烟
4.控制饮食
5.健康教育和运动
心房颤动的心电图特征：1. P波消失代之以大小不等的f波。

2. R-R间期不等，心室律绝对不规则。

INR：（国际标准化比值）正常值0.8-1.3，对于房颤病人控制在2-3.
沈总长的提问
一：心功能的分级
周频：一级：病人患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。

二级：心脏病病人的体力活动受到轻度的受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。

三级：心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动，即可引起上述症状。

四级：心脏病病人不能从事任何体力活动。

休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。

二：高血压病人的健康教育
陆云婷：1：饮食方面：低盐清淡（每天食盐控制在6g以下），戒烟戒酒，忌辛辣，多吃蔬菜水果，低脂肪低胆固醇。

2：起居方面：生活有规律，注意劳逸结合，避免紧张，注意寒暖。

3：运动方面：可进行一些力所能及的体育锻炼，避免重体力运动。

4：心理方面：保持良好心境，情绪稳定愉快，保持心情舒畅。

三：冠心病的预防，健康指导
李娅婷：1：保持心情舒畅，情绪稳定。

2：饮食有节，低盐低脂，低胆固醇，多饮水（早一杯，晚一杯），戒烟酒，少食多餐。

3：保持大便通畅，必要时用缓泻剂。

4：指导患者及家属在病情突然变化时，必要的应急自救措施。