九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指引思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗和某些院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门寻常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控办法贯彻。

（二）、以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到对的诊断方案中。

（四）、质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊断活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面干预办法。

二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家专家构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者，质控办作为常设办事机构。

职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实行院科两级质量管理。

2.建立医疗质量监控指标体系和科学评价办法、研究提高医疗服务质量，加强寻常监控工作办法。

3. 加强医院服务质量寻常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价鉴定指标完毕状况、提出改革办法。

4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规执行状况，对各科室提出合理化建议，增进医疗质量提高。

5.组织做好医疗质量监督管理信息记录工作。

6.建立健全指引性文献、运营性文献和见证文献，积累文献资料，完善基本工作。

实行质量否决和奖励。

7.做好各项质量目的诊断，客观、真实、及时、精确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。

2、质控办职责（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预办法并向主管院长或医院医疗质量管理委员会报告。

（4）收集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整治意见。

（5）向医院提出全程医疗质量量化考核成果，以便与绩效工资挂钩。

（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系重要构成某些，科主任是科室医疗质量第一责任者。

科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其她有关人员3-5人构成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室会议，反映问题。

收集与本科室关于问题，提出整治办法。

科室医疗质量控制小组管理体系图科主任（或负责人）责任主治医（或质控员）护士长科室临床医生办公室护士（或质控员）科室护士（三）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为具备较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定重要因素，是质量控制基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证医疗质量控制正的确施。

对各级医务人员规定分述如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、精确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）详细用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者回绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。

（2）急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。

（3）按规定期间完毕病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完毕；初次病程记录当班完毕，急诊病人术前完毕）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完毕血、尿、便化验，并依照病情尽快完毕肝、肾功能、胸透和其他所需专科检查。

（6）按专科诊断常规制定初步诊断方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定期间及规定完毕病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。

（9）对所管病人病情变化应及时向上级医师报告。

（10）诊断过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必要指引。

（2）新入院普通病人要在48小时内进行初次查房。

除对病史和查体补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断根据；②必要鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中注意事项。

（3）新入院急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应及时举办科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理原则拟订严密手术方案并实行。

术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。

（9）术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师报告。

4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参加制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作常规。

（2）指引下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊断常规。

（3）对新入院普通病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断根据；②鉴别诊断；③治疗原则；④关于方面新进展。

未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确诊断思路和办法；③拟定相应治疗办法。

危重病人应有：①当前重要问题；②解决重要问题办法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指引和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指引下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指引病人出院后继续治疗。

（9）审签主治医师审查转科、出院病历。

三、考核内容全程医疗质量控制涉及门诊医疗、病房医疗、院外某些医疗活动等各种构成某些。

其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊征询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指引患者挂号。

分诊护士：①对普通病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人与否需要提前就诊。

③依照病人主诉指引分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指引就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当解决，同步按病历规定书写门诊、急诊病历。

b．建议专科门诊就诊。

c．收住院。

（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者回绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院告知单医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：l、24小时内（1）、病人入院30分钟内应予以初步解决。

（2）、由经治医师做出初步诊断意见并完毕病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完毕病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊断常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必要进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊断筹划实行，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

（特殊专业按诊断常规执行）。

4、治疗办法（1）药物治疗①药物选取：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素合理使用；②用药后注意观测疗效；③依照病情、疗效及时更改、调节用药方案。

④注意观测药物不良作用，注意药物间互相作用，注意药物对其他脏器及其他疾病影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊断常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊断常规做好术后解决。

（3）、特殊诊断按各专业诊断常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者规定出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完毕死亡记录，l周内完毕死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师报告后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指引并批准方可出院。

4、管床医师书写“出院小结”。

注：1、依照病情，不受时间限制及时组织各种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危告知单送交医务处；对特殊、紧急急救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核办法和奖惩制度1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、记录；基本质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考核。

住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊断过程中“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，普通每月对每个医疗组考核1-2次；终未质量重要由病案室质控组负责考核。

2．分析各项诊断活动对整体医疗质量影响限度，对各质控点控制办法贯彻状况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

详细评分规定如下：①病房医疗质量监控量化考核满分为80分，如检查各项所得总分不不大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。