•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病
•休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢
•有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤. 气、蛇咬伤 34
• 具有黄疸 肝性昏迷 • 具有紫绀 肺性脑病、高山病 • 有高热时 重症感染、中暑、
甲亢危象 • 体温过低 酒精中毒、甲低 • 头部外伤 脑震荡 • 癫痫
• 外伤
脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病
急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧
脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
.
24
• 伴有抽搐
癫痫、脑血管病、脑瘤、
脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛
蛛网膜下腔出血、脑出血、
高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作
癫痫、脑缺血发作、脑瘤、
低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
(语言、生命体征)
.
5
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小 • 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
.
6
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧
失);ARAS功能存在(醒状)
• 无动性缄默：
中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功 能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意 识内容丧失,觉醒程度下降
或消失
.
17
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
.
18
• 眼球位置不正
• 交叉性损害体征
• 两侧性颅神经损害
• 去大脑强直（四肢伸）
• 脑干病理征：
.
19
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
.
20
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
.
35
十、昏迷病人的 治疗
.
36
（一）病因治疗
如中毒、脑中风、代谢病等
（二）保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能，吸痰、
取出假牙、插管、切开
（三）维护循环功能
调整血压、心率、血容量、纠
正休克、改善微循环
.
37
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
.
30
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
.
31
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
.
7
• 闭锁综合征：
桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下 皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除 眼球垂直运动和睁眼外的一切运动 功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
• 木僵：精神异常,不语、不动、不食
.
8
二、意识障碍的病理 生理学机制
.
9
（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统
.
21
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
.
22
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
.
23
• 中毒
药物、煤气、酒精、有机磷农药
大脑和脑干功能 不可逆性丧失.
42
（一）前提条件
病因明确为： 原发性脑部器质性病变
.
43
（二）除外以下情况
急性药物中毒
低温（直肠温度低于32度）
6岁以下儿童
某些代谢性脑病
.
44
（三）诊断标准
1。深昏迷：
（网状结构）
（二）大脑半球生化代谢异常：
氧、能量、内环境
.
10
.
11
（三）脑水肿：
1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿 3。间质性脑水肿
.
12
三、昏迷的诊疗步骤
.
13
— 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）
是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克）
急救处理
— 外伤
↓
问 诊 ———家属或接近者
↓
——一般状态的观察
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
.
38
（六）改善脑组织代谢 降低脑代谢：降温、人工冬眠； 能量合剂、脑复康、醒脑静等
（七）防治继发感染等并发症 加强护理，积极防治肺部、尿路和 皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素
（八）对症处理 如控制癫痫发作等
.
39
脑死亡
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40
一、概 念
昏迷的鉴别诊断 与治疗
.
1
一、有关的概念 及其含义
.
2
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态，
并能正确认识自己与周围环境
• 昏迷：
高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍
(广义 、狭义)
.
3
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
.
4
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
高血压脑病
脑出血
脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成
3、糖尿病史
糖尿病性昏迷,
低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药
4、肾脏病史
尿毒症性昏迷
低盐综合征（用利尿药时）
5、心脏病史
心脑综合征
脑拴塞
心源性脑缺氧综合征
.
29
6、肝脏疾病史
肝性脑病
7、慢性肺部疾病史 肺性脑病
二氧化碳麻醉:
吸氧、使用镇静剂
8、癌症病史
脑转移（脑膜转移）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
•其他 神经梅毒
.
32
（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿
•突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞
•以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎
•缓慢起病，特征较少
脑瘤，慢性硬膜下血肿
.
33
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
临床检查
——神经系统检查
（局限性脑症状、脑膜刺激征）
实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）
治疗
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14
四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪
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• 皮质面反射
• 鼓帆征
• 落鞭征
• 仰卧时肢体外旋
• 双眼凝视病灶
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•对痛觉无反应
•瘫肢肌张力及腱反射↑或↓
•病理征（+）
•瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓
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• 有明确的原发疾病
• 原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤)
慢性硬膜下血肿
精神病
脱髓鞘病
酒精中毒
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八、根据既往史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
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--外伤后立即出现: 脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿
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2、高血压史