昏迷的中西医诊治昏迷的中西医诊治一、概述昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。

昏迷既可由中枢神经系统病变引起，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。

以颅内病变和代谢性脑病所致者最常见(占70％)。

本病可以出现心、肺、肾及中枢神经系统功能的并发症，严重者可危及生命。

应尽早送至医院给予生命体征监测，积极开展相关检查，及时开展腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)，头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值，血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断，尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症，疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能，血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断，心电图检查可诊断心肌梗塞及心律失常导致昏迷。

并应同时积极进行中西医结合救治。

中医认为昏迷是以神志不清为特征的一种危重证候，属心脑之证。

《内经》述：“心者，精神之舍也，心藏神，心者神之变也。

”即精神、意识和思维均与心有关。

“心主神明”，“头为诸阳之会”，脏腑清阳之气均上注于脑，而出于五官九窍。

脑为髓海，元神之府，内寓神机，清窍为其出入之所，脊髓为其出入之枢纽。

心主血脉，行气血以上奉于脑，脑髓得养，神机如常。

若外感疫疠之邪，毒热内攻，或内有痰瘀火毒，致使气血阴阳逆乱，皆可扰动心脑，致窍络闭阻，神机失用，发为昏迷。

其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳，气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。

本病病位在心、脑，标在肝、脾、肺、肾四脏，病性有虚实之分，但以实证居多。

常分为瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊蒙蔽及感受疫疠毒邪四型进行论治。

本病证与现代医学中的“昏迷”含义基本相同，临床无论颅内外病因所致昏迷者，均可参照本病论治。

本病在历代文献中又常称作“神昏”、“昏聩”、“昏冒”、“昏蒙”、“昏厥”等，对其常用的描述有昏迷不醒、神昏谵语、卒倒不省、暴仆、神识如蒙、奄奄忽急、其状如尸等。

中医认为昏迷是因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神志不清、呼之不应、昏不知人，甚者对外界刺激毫无反应为主要临床特征，可发生于多种疾病中，如中风、鼓胀、癃闭、时疫温病、厥证、痛证、中暑、中毒、消渴、肺胀、疫毒痢等病的危重阶段。

二、中医诊断标准和类证鉴别(一)诊断标准1、病史详细询问病史，多可获得发病前相应的内伤杂病史，如中风、消渴、肺胀、喘嗽、血症、鼓胀、厥脱等;或有外感邪毒史，如中暑、急黄、疫毒痢等;或有误食、过服有毒药物及食物史;或有接触有毒气体史，如天然气泄漏、煤气中毒等;或有跌打损伤等外伤史。

2、临床表现突然发作或在各种疾病发展过程中逐渐出现神志改变，轻者嗜睡昏蒙，呼之不应，重者昏不知人，甚者对外界刺激毫无反应。

临床上按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。

神识恍惚：先见情感淡漠或情绪烦躁，继而辨知事物不清，恍恍惚惚，但强呼之可应，回答问题已不够准确。

神志迷蒙：为嗜睡朦胧状态，强呼之可醒，旋即昏昏入睡。

昏迷：为呼之不应，不省人事，二便不能自制。

昏愦：即昏迷之甚，不仅呼之不应，对各种刺激也无反应，常伴目正睛圆，口张目合，舌卷囊缩，汗出脚冷，手撒遗尿，鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。

神昏伴高热，谵语，烦躁，抽搐，或斑疹衄血，舌红绛而脉细数，病在心、肺，为热陷心营。

神昏而呈似清非清，时清时昏的状态，伴咳逆喘促，痰涎壅盛，苔腻而垢浊，脉濡数，病在心、肺，为痰蒙神窍。

神昏以谵语烦躁为主，伴日晡潮热，腹满疼痛，苔黄燥，脉沉实，为阳明腑实，热扰神明。

神昏以谵语如狂为主，伴少腹硬满急痛，唇爪青紫，舌绛，脉沉细而涩，为瘀热交阻，热入血室，病及心、脑。

神昏以昏迷不醒，或昏而时醒为主，伴黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，舌绛苔腻，为肝胆湿热，内陷心营。

神昏以突然昏倒、不省人事为主，伴肢体抽搐、鼾声痰鸣为特征，为肝阳暴涨，引动肝风，上扰心、脑，神明不用。

神昏发生于大失血、大吐泻过程中，为元气败绝，神明散乱。

3、辅助检查依据病情开展相关的实验室检查有助于昏迷病人的诊断及鉴别诊断，一般应先做常规检查，如三大常规、肝肾功、电解质、胸片、心电图、腹部B超等，必要时再依病情开展相关的特殊检查，如脑脊液(CSF)、动脉血气分析、CT、核磁共振(MRI)、碳氧血红蛋白、甲状腺功能、内分泌功能及有毒物质血药浓度测定等。

(二)鉴别诊断1、厥证厥证发作时多见面色苍白，四肢厥冷，短时间内可逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等症;而昏迷发病较重，持续时间较长，短时间内不易苏醒，醒后常有原发病的相关症状或有偏瘫、言语不利等症，可资鉴别。

2、多寐又称多眠、多卧，现代医学称之为发作性睡病，表现为在不可能入睡的情况下进入睡眠状态，不分昼夜，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡的病证，但无神志障碍，易被唤醒，可与昏迷鉴别。

3、癔病癔病为一种精神障碍性疾病，以青壮年女性多见，表现为阵发性意识范围缩小，可有缄默、昏睡状态，甚至出现强直性昏厥，可自行缓解，或经暗示治疗后缓解，无明显后遗症，可反复发作，但发病前多有明显的精神因素。

4、嗜睡是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。

5、昏睡状态处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。

6、意识模糊或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。

7、晕厥是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。

一般突然发生，持续时间短暂，很快恢复。

三、西医诊断标准和鉴别诊断(一)诊断标准1、病史详细的系统病史回顾多可获得相关的疾病病史及昏迷的诱因。

2、临床表现(1)按刺激反应及反射活动等可分四度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

(2)常见脑血管病表现① 脑梗死：具有脑梗死危险因素者，在安静状态下发病，病情于1～3日内达高峰，其症状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损。

多无明显头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征，CSF正常，头颅CT可助确诊。

临床常分为以下六型：完全性卒中：起病6小时内病情即达高峰，病情较重，可有昏迷。

进展型卒中：局限性脑缺血逐渐进展，数天内呈阶梯式加重。

缓慢进展型卒中：起病2周后症状仍逐渐进展。

大块梗死型卒中：由于较大动脉或广泛梗死引起，往往伴明显脑水肿，颅压增高，意识丧失，病情严重。

可逆性缺血性神经功能缺损：症状体征超过24小时，但在2～3周内完全恢复，不留后遗症。

腔隙性脑梗死：高血压引起深穿支的微动脉硬化所产生的微梗死。

② 脑栓塞：突然起病是其主要特征，在数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中发病最快者，多属完全卒中，常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短。

③ 脑出血：常发于50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发展迅速，早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体征，并可有脑膜刺激征。

CT早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否破入脑室等。

④ 蛛网膜下腔出血：在突然用力、精神激动、剧烈运动等诱因下急骤起病，表现为剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，可伴有一侧动眼神经麻痹、意识障碍或有神经系统定位体征(多因血管痉挛所致)，眼底检查可见玻璃体下片状出血。

腰穿呈均匀一致血性，为本病最可靠的诊断依据。

头颅CT大多可显示局限的血液，部分患者尚能为出血部位及病因提供线索。

⑤ 新生儿颅内出血：新生儿颅内出血的临床表现因出血量、出血部位不同，症状各异，主要表现是出生后即出现不安，脑性尖叫，或惊厥等兴奋症状，严重者很快进入抑制状态，表现为嗜睡、昏迷、肌张力低下、反射减弱或消失、拒乳、呼吸不规则甚至暂停等。

常有胎儿窘迫、产伤、难产史。

神经系统先兴奋后抑制为其典型的临床表现，头颅超声检查或CT检查是确诊可靠依据轻型脑出血与脑梗死的鉴别比较困难，尤其对有明显意识障碍者应与颅内大血管(如大脑中动脉主干)阻塞相鉴别，腰穿或头颅CT检查有助鉴别。

3、理化检查生化全项、三大常规、腹部彩超、心电图、胸片、头颅CT、核磁等检查对于明确病因、判断病情、指导治疗都是很重要的，必要时还需要开展如腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺等有创检查。

(二)鉴别诊断1、癫痫癫痫多呈突然发作，仆倒于地，不省人事，四肢抽搐，口吐白沫，两目上视，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人，但对发作情形不能回忆，常有类似的反复发作史;昏迷如不经积极治疗，多难以自行恢复，且常有原发疾病史，可资鉴别。

2、谵妄状态谵妄状态患者意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。

定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触;伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。

3、闭锁综合征闭锁综合征又称失传出状态病人保持警觉，意识到自己的处境，但四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹，系双侧脑桥腹侧病变引起，累及皮质脊髓束、皮质脑桥束及皮质延髓束，病人意识清醒，但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。

4、持久性植物状态持久性植物状态病人丧失认知神经功能，但保留自主功能诸如心脏活动、呼吸及维持血压。

此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。

自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。

5、无动性缄默症无动性缄默症病人不说话、无自发活动，激励下也不动，能睁眼注视周围，对疼痛刺激无反应或仅有局部反应，大小便失禁，存在睡眠觉醒周期，多处病变可引起包括亚急性交通性脑积水、第三脑室后部及导水管肿瘤，双侧额叶病变累及扣带皮质(双侧大脑前动脉血栓)、双侧脑干上份网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等。

这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统。

6、意志缺乏症意志缺乏症是一种严重的淡漠，此时病人的感觉、驱动力、心理活动都很迟钝，行为上表现不讲话，无自主活动。