北京协和医院重症医学科 孙建华
患者男性，27岁 主诉：皮肤巩膜黄染三个月，便血20余天 入室原因：主因“溶血性贫血、胆囊、胆囊管、胆总管结石，高胆红素血症
行取石术后、血液灌流后效果不佳，出现急性消化道出血，输血治疗后溶血 症状加重，血色素下降明显使用大量丙球冲击后无效，内镜下止血后，再次 出现便血，同时伴有体温升高，最高39℃，双肺炎症，血培养为‘泛耐药鲍 曼不动杆菌’”为进一步治疗于2011年8月15日收入我科。 入室生命体征: T36.5℃、HR80次/分、R20次/分、BP 78/47 mm Hg， HB由81→72g/L，凝血时间延长、纤维蛋白原减低，同时伴有心率增快， 130次/分。
输注洗涤红细胞 使用滤器输注血小板悬液时，禁忌挤压滤器上方管道或用生理
盐水冲洗滤器，以免将过滤后的白细胞再次输入体内。
问题4：对于肝功能受损的患者，我们为患者灌肠时，选 用什么药品？
问题5：对于肝功能严重受损的患者，我们为患者制定的 饮食指导是什么？
食醋30ml和0.9%生理盐水70ml配制成的灌肠液加入密 闭的灌肠袋中，末端连接肛管，抬高患者臀部10-15cm， 取右侧卧位，肛管插入20-30cm，调整滴速90滴/分。 每天一次，7天为一个疗程。
食醋用于保留灌肠，可清除肠道的宿便，使结肠环境趋于 酸性，减少氨的吸收。
充每 足日 的供 碳给 水适 化量 合的 物脂 如肪 蜂 蜜
合理应用优质蛋白质 酪蛋白为基础的饮食
饮食宣教
限制食盐的摄人
多补 食充 用维 新生 鲜素 蔬 菜 水 果
患者血氨增高Amon 51.0-110.1μmol/L，给予谷氨酸钠、谷 氨酸钾降血氨治疗，同时给予杜密克治疗
保持呼吸道通畅，做好胃管、尿管的安全管理 建立周围静脉通路，以便输液、输血。
问题3：对于溶血性贫血的患者，我们应该从哪些方面着手，
避免溶血症状的加重？
动态监测贫血症状体征（面色、睑结膜、甲床颜色及心率）； 密切观察日夜尿的颜色、黄疸程度； 疼痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、寒战高热等；
溶血危象：黄疸、贫血、尿色；
• 肝素盐水封管 护理 • 生命体征及穿刺点有无出血，术后应复查血凝、血常规
肺部感染与胸部物理治疗
问题2：协助患者进行体位引流或者康复锻炼期间，我们如何保护
气管插管、中心静脉置管、PTBD引流管等管路的安全？
我们如何固定引流管？
三通、输血器、贴膜 制作接头
俯卧位期间或者坐轮 椅，我们又如何避免 引流管脱出？
措施2.1
患者活动期间，我们 需要观察什么？
措施2.2
措施2.1：俯卧位时，一般先夹闭引流管，先将病人在床上往
右侧平移，往左侧翻转180°，垫垫枕时，注意引流管位置，
打开引流管，保持通畅，妥善固定。 坐轮椅时，夹闭PTBD管，置于患者腹前，至轮椅后，再次观
察，开放引流管，妥善固定。行走锻炼时，用别针固定在患者 的裤子上，专人看护。
胆红素明显高于正常，给予血液灌流2次，PTBD持续引流。 感染加重：肺部感染和PTBD引流液培养为鲍曼不动杆菌，根据病情
调整抗生素方案。 呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸，PC15cmH2O ，PEEP:8cmH2O，
FiO2:60%；呼吸状况逐渐得到改善，进行脱机锻炼。 2011-10-11，患者病情好转出院。
问题6：患者青年男性，病重期间有了女儿，我们的心理 护理将如何开展？
◦ 倾听是关键 ◦ 合理有效的沟通 ◦ 把患者当做一份子
我们在患者康复锻炼期间，怎样保护PTBD等引流管的安全， 有没有更有效的措施？
溶血性贫血患者的护理中，还有容易忽视哪些误区？ 患者转出期间，ICU专科护理如何在其他科室得到有效的实施？ 对于该患者，我们护士的心理护理是不是有更有效的措施？
入室诊断：
◦ 急性消化道出血、感染性休克、肺部感染、菌血症、溶血性贫血、 胆囊胆囊管胆总管结石、胆囊造瘘术后、高胆红素血症、重度贫血
既往史：
◦ 自幼有溶血性贫血，间断激素治疗 ◦ 3年前 胆囊结石
间断输入洗涤红细胞，纠正贫血症状；输入康舒宁及法布莱士，改善 凝血功能；介入十二指肠动脉栓塞术。
措施2.2：
告知患者出现腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员 若胆汁引流量突然减少，应检查引流管是否脱出，通知医生处理。
中心静脉置管和气管插管：俯卧位或者坐轮椅时，首先理清各种通路，
保证通路的长度，专人在患者头部观察，在病情观察：监测生命体征，观察神志、尿量、皮肤的变化，周 围静脉特别是颈静脉充盈情况，呕血、黑便的量及形状。
输 高胆红素血症
血
安
全 与
肺部感染
心
理
护 理
血氨增高
血液灌流、 PTBD引流
胸部物理治疗
饮食与灌肠
问题1：患者8月21日、23日行血液灌流，血液灌流期间，我们如
何护理患者？ • 监测血压、心率、体温、尿量等生命体征
病情监测 • 保证血管通路畅通：拧紧每个接头、暴露管路
• 防止凝血：肝素用量不足、血流量不足、环境温度低； 并发症观察 • 警惕空气、碳微粒栓塞：