保护性约束治疗知情同
意书
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保护性约束治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护病人自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在医疗护理过程中可将病人进行保护约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施。

1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。

2、由于病人不合作影响治疗者。

3、意识障碍，自我防护能力下降者。

4、病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。

在保护中医护人员应严格执行“病人约束保护制度”，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病情稳定后将解除保护。

但在对兴奋躁动或不合作病人保护中，有可能误伤病人。

为此，我们将有可能发生的情况知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。

我已详细阅读以上内容，对医院及医生告知表示完全理解，经慎重考虑在住院期间同意接保护性约束治疗。

亲属签名：亲属与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。