应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、采取保护性约束的目的：
防止患者发生坠床、撞伤、抓伤及导管滑脱等意外，以确保治疗、护理顺利进行。

二、保护性约束措施的实施：
1、护士对不能配合治疗的患者，如拔管、抓伤口等，给予肢体约束。

用绷带和
棉垫舒服手腕、踝部，绷带以双套结的形式套于腕部或踝部，并垫以棉垫，保护皮肤。

护士在操作过程中会注意松紧度。

2、对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，护士会给予四肢约
束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，内衬棉垫，以保护患者的皮肤。

3、在采取约束措施期间，护士会按照特级护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，
肢端血液循环。

必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。

4、在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者的安全和舒
适。

5、采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤，请家属理解。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险，病房护士已向我详细告知，对此我们理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者或者家属签名：与患者的关系：
护士签名：日期：。