专家医论老年病中医治疗要点宋兴(成都中医药大学基础医学院，四川成都610075)摘要:老年病治疗要点是祛邪不可峻攻，扶正不可蛮补，以护养脾肾，确保先后天功能相对稳定为首务。

外感当究正气之虚实，治外不忘安内;内伤当究五脏之生克，治此不忘调彼。

气血俱亏者，益气尤急于补血;阴阳两虚者，扶阳尤重于救阴;虚实难判者，治虚当先于治实。

关键词:老年病;治疗;理论探讨中图分类号:R242;R592文献标识码:A文章编号:1004-0668(2011)01-0007-06基金项目:四川省中医药管理局科研基金资助(编号:06-07JP37)作者简介:宋兴，男，1952年生;教授，博士生导师;四川省中医学术技术带头人;研究方向:中医各家学说。

人至老年阶段，阴阳两亏，气血俱虚，脏腑功能低下，废浊堆积，生命信息递减，机体防卫能力和对治疗的应答能力都相对低下，且日甚一日。

这样的机体，表现在发病学上的特点是:最易遭受邪气侵袭，且邪气易于深入，形成胶固难解，变证百出，甚至呈摧枯拉朽之势。

对治疗的反应特点是:既不堪峻猛之剂的强烈攻击，力度过大则不堪;又对药物作用很不敏感，力度过小则无效，治疗难度增大。

临床所见，要么一剂难知，二剂不应，连投数剂也未必能收良效;要么补之则滞，攻之则危，稍有不慎，变生不测。

但凡有一定临床经验的人，都会得出:宁治十小儿，不治一成人;宁治十男子，不治一妇人;宁治十妇人，不治一老人的深切感悟来。

老年病症的治疗，难矣!要解决好这个难题，最关紧要的是如何站在对老年生理病理深刻理解的基础上，从全局的角度去思考问题，处理问题，绝不是一方一药的简单经验记取。

首先必须深刻理解疾病状态下人与自然的相互关系。

人和自然万物一样，出于自我保护以求发展壮大的生物本能需要，从被创造的那一刻起，大自然就赋予了自我保护的要求和抗病祛邪的神奇潜在能力。

疾病状态下的机体，一般情况下，并不是这种能力的丧失，只是被压抑，被障碍，被削弱而已。

中医治疗学的主导思想就是排除障碍因素，帮助机体恢复自身抗病和自我修复能力，最终实现组织更新，功能重建目的。

从保护人在进化遗传过程中所获得的原始生物学特性这个角度看，中医药的治疗，无疑具有最积极的意义。

所以，严格地讲，无论治疗什么病症，也无论是针对哪个年龄层次的患者，都应该从这个层面上去思考问题，去设计治疗方案。

对于原本就反应低下，应答能力甚差的老人，尤其是高龄老人，就更应如此了。

也正是基于这种考虑，在设计治疗方案时，切切不可把自己的学术眼光凝固在病因一个环节上，而要抬高视角，扩大视野，充分解放思想，把与患者病情相关的各种因素综合起来加以入微分析。

在今日之医学环境中，参考现代医学理化检测结果，以便对某些特殊疾病或恶性疾病早期发现，也是十分必要的，但却不可被其左右!如果把眼光仅仅聚集在某个现代检测发现的病因病理环节上，虽然把这一点看得很精细、很准确、很生动，但却有可能因其具体而使自己的学术眼光变得近视，忽视整体状态的巨大影响;因其精细而使自己的学术思维变得狭隘，忽视事物运动变化过程中相互间的复杂影响;因其生动而使自己的学术灵魂变得僵化，忽视超越形式之隐潜因素的微妙变化和影响。

总之，这种只见具体病因，忽视患病主体和时空条件的认识，虽然形式上很唯物，但在本质上反映出的却是典型的机械认识观，是学术的严重偏盲，这也正是现代医学与中医成都中医药大学学报2011年第34卷学的最大差异所在。

在中医学的认识观念中，一般情况下，疾病的发生发展，患病主体都具有决定性的意义，时空环境都具有复杂微妙的影响。

只有随时动态把握这些要素，才有可能因时、因地、因人、因证制定出科学的治疗方案来。

1祛邪不峻攻，扶正不蛮补，着力稳定先后天老年患者阴阳俱虚，气血两亏，脏腑功能低下，既对药物作用的承受能力较低，又对药物作用的反应性不敏感，这就决定了我们在治疗老年病症时的基本原则有三:一是祛邪不可峻攻，二是扶正不可蛮补，三是着力稳定先后天。

1.1祛邪不可峻攻祛邪是治疗邪实性病症的基本原则。

治邪实之证，原本以祛邪为急务，速战速决为好，药力不避峻猛，邪去则正自安。

然而，对于生命脆弱，已似风前烛，瓦上霜的老年患者，却未必是妙图良策。

因为无论是行气还是活血，祛风还是除湿，清热还是攻下，但凡祛邪之治，大多“杀敌三千，自损八百”，都有不同程度的负面影响。

峻猛之剂，就更有突出的耗气耗血，伤阴伤阳弊端了。

这样的治疗，施之于中青年实证患者，可收邪去正安的良好效果，无疑是最佳选择。

而对生理发展趋势日渐衰减的老年患者，后果就大不一样了，稍过即伤，过甚即危，最易造成猝不及防的灾难性剧变!尤其是年逾古稀的高龄老人，就更是如此了!高龄老人在日常生活中，即便是没有任何病痛，脆弱的生命随时都可能因一丝不慎而突然终结，所以自古民间就有“七十不留宿，八十不留饭”之戒，所虑者就是这种突发性变故。

高龄老人在饮食起居各个方面，都得处处小心谨慎，疾病状态下生命的脆弱程度就更是可想而知了，治疗当然应该慎之又慎!治老年疾病，祛邪切忌峻攻，从立法、处方、到选用药物，都以势缓力薄，潜消渐磨为好。

这种和风细雨似的治疗手法，纵有损伤，也所伤甚微，不致动摇根本，纠偏不难。

若贸然投以峻剂，则可能在邪气受到有力打击的同时，正气也遭受重创，造成邪正同归于尽，甚至邪未祛而正先亡的悲剧结果。

虽用心良苦，却事与愿违。

1.2祛邪当与扶正相结合治疗老年邪实性病症，避免峻攻，采用和风细雨式的治疗方法虽相对较为稳妥安全，但同时又存在老年正气不足，机体应答能力低下，用药过于平淡轻微，则效果甚微的问题。

要解决好这个问题，首先要正确理解老年患者邪实之证的形成，无论表证里证，都与正气不足的体质特点有着十分密切的联系，大多因虚而起。

凡因虚而起的病症，机体正气的上升或下降，对疾病内在矛盾的发展转化，都有着不可忽视的重大影响，从而决定了病势进退的演变趋势。

正气渐充者，在治疗过程中，病情变化与治疗效果成正相关关系。

得一分药力，便有一分疗效，邪气渐退，危证转安，重证转轻，轻证可不药而自解。

正气渐衰者，病情变化与治疗效果成不应答状态。

得二分药力，也未必有一分疗效，邪气可以在无抵抗状态下乘虚深入，轻证治而无功，重证迅速转危，危证则难以挽回。

总之，没有正气的积极内应，机体反应水平低下，单一的祛邪之治，是难以见到功效的。

所以在对老年患者施行祛邪之治时，无论是发表还是攻里，化饮还是涤痰，行气还是活血，只要实证特点不是十分突出，一般不宜单一运用祛邪的治疗方法。

而应祛邪扶正，双管齐下，视正气虚衰程度，适当配合补益正气之治，才能有效调动机体自建自新的防卫修复能力，积极参与到药物治疗过程中来，共建事半功倍之奇功。

即使实证特点突出，确需单一祛邪，甚至需要峻攻以缓标症之急者，也应守定“中病即止”的原则，以防过量生变!因为对于老年机体而言，要想提高体质水平难，而要动摇体质基础却十分容易，针对这种成之难、败之易的体质特点，矛盾稍有缓解即应虚实兼顾。

只有把祛邪或峻攻方药的运用限制在可控范围内，才能避免高强度治疗可能造成的正气因遭受重创而变生不测。

只有虚实兼顾，才能提高机体对治疗的应答敏感度，为祛邪甚至峻攻方药的续用创造稳定的内环境条件，也才能真正加快康复速度，提高康复质量，共收四两拨千斤之奇效。

1.3扶正不可蛮补扶正是治疗虚性病症的基本原则。

治疗虚损病症，原本以扶正为急务，从理论上讲，大滋大补为好，施一分补益，得一分长养，药力不避厚重。

但事物总是一分为二的，正虚多是先天禀赋薄弱、或营养不良、或大病久病、或年老生命水平递减所致。

正虚到一定程度时，脏腑功能也明显减退，这在老年患者表现更为突出。

这样的患者，纵是性味纯和，清清淡淡的一日三餐，也受纳吸收有限，更何况性味偏胜的药石。

无论何种治疗方药，施之患病机体时，第一应该考虑的是:机体能否吸收利用?能吸收利用，则米饮一盏胜甘露，脏腑生机立·8·第1期宋兴老年病中医治疗要点苏;不能吸收利用，则浓煎参汤如浊水，反增脏腑负担，造成气机障碍。

所以，对于老年虚损病症患者来说，无论是滋阴还是养血，益气还是温阳，大剂量单一运用某类药物的蛮补都不是最佳选择。

只有阴中求阳，阳中求阴，气中求血，血中求气，精中求液，液中求精，充分考虑各种机能的协调平衡，各种物质的互相转化，才能互生互济，才是产生最佳效应的科学治疗方案。

方案的具体实施，还应从低剂量开始，只有像润物的春雨那样，细缓无声地慢慢渗透，坚持长程治疗，才能循序渐进，创造出让枯朽生命重新焕发活力的奇迹来。

追求急功近利的蛮补，结果大多和治实证之用峻攻一样，适得其反。

1.4稳定先后天对于老年患者，无论实证虚证，在治疗过程中，首先要考虑的是确保脾肾两大系统的功能正常。

中医谈脾，大多数情况下，胃肠俱在其中。

谈肾，则大多数情况下阴阳俱在其中。

脾为后天之本，是饮食水谷的摄纳运化之所，也是疾病过程中药饵吸收布运的第一关，这一系统功能正常稳定与否，不仅决定了患者营养供给状态，也决定了治疗能不能持续进行。

因为任何疾病在治疗过程中，首先要考虑的，就是让病人能吃能消化，只有水谷不废，才能营卫不竭，机体自身抗病修复功能才能正常发挥。

老年患者气液精血俱衰，更是只有在基本营养保证的前提下，才能维持基本的生存条件。

所谓“得谷者昌，绝谷者亡”，正是源自生活实践的真知灼见。

也只有在这个大前提下，后续治疗才能得以实施。

安定后天的要点在于:高度重视老年患者脾虚胃弱，痰湿易生;升降无力，清浊易乱的基本特点，不滥用苦寒，不盲用攻伐，不乱用滋填。

而以刚柔互济，升降并调，温燥适中，凉润有度之治为佳。

若滥用苦寒，中气受困，轻则纳运失调，功能障碍;重则出入俱废，生机立危。

盲用攻破，中气不支，轻则气机受损，运转无力;重则升降失调，变症百出。

乱用滋填，中气阻塞，轻则郁滞不行，转增废浊;重则清浊淆乱，阴阳格拒。

老年患者，尤其承受不了这样的巨大变故。

肾为先天之本，是生命原动力所在，对全身各个系统的气化水平都有着极为深刻的影响，在疾病状态下，则是生命水平是否稳定的重要指标。

肾气未败，重证犹安，肾气衰败，轻证亦危。

所以，古人称为元气之根蒂，阴阳之窟宅。

对于元气大衰，而且与日俱减的老年患者而言，安定肾气就具有更加重要的意义了。

肾气安定，则阴阳根本稳定，生生之气不绝;五脏六腑安和，气血升降有序，清浊出入无碍。

一个生命水平稳定，内环境良好的机体，自然会对提高治疗敏感度，产生积极影响。

安定先天的要点在于:高度重视老年患者肾精枯竭，阴阳根本不固，命火衰微，气化不力的基本特点，不滥用渗利，不盲用阴寒，不乱用刚燥。

而以阴阳并调，水火互济，尤重气化为宜。

老人肾气虚衰，日甚一日，守护最难。

渗利之剂，最易因其有助肾主水功能的修复且性极平淡而滥用，滥用则气随液耗，阴阳两伤，浊阴未去，虚损又至。

阴柔寒凉之剂，最易因其有助肾精封藏而盲用，殊不知肾为水火之窟宅，盲用阴寒，则火衰而水凝，真阴难复，虚寒渐起。