糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） I基本信息：
医院名称： ______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号： ________________________ 姓名： ________ 出生日期： ___________ 性别：男/女 民族： ________ 身高： _______ cm 体重： ______ kg 腰围： ______ cm 婚姻状况：未婚匚 已婚匚 丧偶匚 分居或离婚匚 居住地区：省份 城市口 乡村匚| 文化程度：文盲/半文盲 小学匚 初中匚 中专/技校/高中匚 大专及以上匚 吸烟：是/否/已戒烟 饮酒：不/偶尔/经常 家庭人均年收入： 元 糖尿病确诊时间： _____ 年—月—日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症： 无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变 /糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 /糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 匚| 有匚|若有请记录发作频率 _______________________________ 次/ （天/周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖 _____ mmol/L □未测 早餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 午餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 晚餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 最近三个月HbAlc： % □未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药 否 是匚 （若选是，请选择口服药类型） 双胍类匚 a糖苷酶抑制剂类匚 磺脲类匚 格列奈类匚噻唑烷二酮类匚| DPP-IV类匚 胰岛素 否匚 是匚 （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素匚中效胰岛素匚|预混胰岛素匚 速效胰岛素类似物匚长效胰岛素类似物匚 胰岛素使用剂量 ________ U/日 GLP-1 否匚是匚 使用剂量 /日 职业：行政机关匚事业单位口企业匚 自由职业者匚|农民匚|学生匚|其他 劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动 C.中体力劳动 D.重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1
□饮食知识认知： 1•您认为您的理想体重是（） kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千 卡） A. 是 B.否
3. 如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal 4. 您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道 B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 /蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？ A. 是 B.否 如果知道 ：比例应该是多少？ 碳水化合物 % 蛋白质 % 脂肪 %
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食 即谷类薯类 ）较为合理？ A. 应占到每天总摄入热量的 50-60% B. 碳水化合物升高血糖，尽量少吃 C只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
7. 您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于 3 两 B.3-4 两 C.4-5 两 D. 5-6 两 E. 6-8 两
8. 您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A. 应占到每天总摄入量的 15-20%？ B. 蛋白质热量高，尽量少吃 C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
（痩肉， 豆腐 ，豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾， 牛奶， 酸奶 C. 3-4 两 D. 5-6 两 E. 6两以上 说明：1两=50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？ B. 脂肪升高血脂，尽量少吃 C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11. 您认为您每天应该摄入多少 烹调用油 ？（此处可出示食物图谱） A. <1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两
F.8两以上 9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质 A.小于1两 B.1-2两
12. 您是否知道血糖生成指数？ A. 知道 B.不知道 13•您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高 A.精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭 14•您知道食物交换份的概念么？ A知道 B不知道
川饮食教育态度： 15•您是否接受过糖尿病相关饮食教育 A.是的 B.没有 C.不清楚 16•您从以下哪些渠道接受饮食教育 A.医生护士 B.电视/报纸 C.网站/微信/微博 D.糖尿病患者交流 /营养门诊咨询F.健康讲座 G其他
17. 您平时的饮食计划是由谁来制订的 A. 不做计划，随便吃 B.自学之后制订 C.医生/护士制订 D. 营养师制订 E.其他
18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求 A.基本满足 B.部分满足 C.对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A. 饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。 B. 饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 C. 一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
W饮食行为：
20. 您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食 A. 是，一直坚持 B. 有时候使用 C基本不使用
21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量? A. 大部分时候可以 B. 有时候能 C不能
22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（ 24h膳食回顾法）: 餐次 时间 地点 食物名称 原料名称 重量 备注
早餐
E.营养师 上午加 餐 午餐 下午加 餐 晚餐 睡前加 餐 全日烹调用油量 全日烹调用盐量 营养补 充剂 无□有口名称 剂量 食用时间
饮品 无□有口名称 重量 食用时间 饮酒 无□有口名称 重量 食用时间 浓度 注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（ 食物频率法） 食物名称及数量 间隔 次数 每次食用 量（g）
乳类 1全脂牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2脱脂或低脂牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3强化牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4羊奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5奶粉 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
6酸奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
7其他乳类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
谷类 1市售米粉 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2市售面条 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3面粉及制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4大米及制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5杂粮 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6玉米 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
7其他谷类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
薯类 1红薯 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2紫薯 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
3 土豆 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4山药 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5芋头 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6其他署类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
豆类 及其 制品
1豆浆 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2豆腐 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3豆腐皮 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4豆腐脑 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、
等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6腐竹（包括腐竹、油皮等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
7即食豆制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
8其他豆制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
蔬菜 类
1菠菜或其他绿叶蔬菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2圆白菜、白菜、生菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3芹菜或其他茎类蔬菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4菜花、西兰花 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5茄子 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6西红柿 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天