工程名称
施工单位
单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
道路铣刨
验收部位
工程数量项目经理源自技术负责人制表人施工负责人
质量检验员
交方班组
/
接方班组
/
检验日期
检查项目
检验依据或
允许偏差（mm）
检查结果
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
压实度（％）
符合规范及设计规定
符合规范及设计规定
2
弯沉值
不大于设计规定
符合规范及设计规定
3
厚度
符合规范及设计规定
符合规范及设计规定
检查项目
允许偏差或
允许值（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格
点数
合格率%
一般项目
1
平整度
≤15
2
路床宽度（mm）
不小于设计值+B
3
路床
横坡
±0.3%且不反坡
4
铣刨路面外观
符合规范及设计规定
表面平整、坚实，无杂物、油污、裂缝。
一般项目
合格率平均值（%）
施工单位
检查评定结果
符合规范及设计规定
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
注：1、B为施工是必要的附加宽度。