材料真实性声明
本企业所提交的全部申报材料内容真实有效，复印件与原件相符。若有伪造、编造等虚假情况，本单位愿承担由此导致的一切法律责任，特此声明。
申报单位：（盖公章）
县（区）局
初审意见
经核实，申请人有/无《药品管理法》第75条、第82条和《药品经营许可证管理办法》第16条规定的情形。
经办人： 年 月 日
专业
执业资格
企业负责人学历技术Fra bibliotek称专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
仓库面积
（平方米）
总面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室积
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房积
备注
符合药品特性要求的设施和设备
隶属单位意见
同意申报。
法定代表人（签字）: 年 月 日 （盖公章）
3
拟设经营场所、药品仓库的产权证明文件或租赁协议复印件
4
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
分管领导： 年 月 日（盖公章）
《药品经营许可证》筹建材料目录
（零售连锁门店、单体药店）
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
拟办企业《药品经营企业筹建申请表》
2
拟办企业《企业从业人员情况表》（下载），并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》（下载）、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
药品经营企业筹建申请表（零售连锁门店、单体药店）
申请企业名称
注册地址
仓库地址
经营方式
经营范围
填写提示：按拟申请经营范围在“处方药、非处方药、中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生物制品（除疫苗外）”范围内选择填写
统一社会信用代码
联系人
联系电话
拟设管理人员
法定代表人
学历
技术职称