分管院长签字：
（盖章）年月日
备注
1、本表必须用钢笔或水笔填写。
2、当事人陈述材料、当事人检查书和其他证明材料附后。
3、本表一式四份，院长办公室、教务处、学生工作处和学部各执一份。
南通大学杏林学院学生违纪处理会签单
编号：
学部
班级
学号
姓名
性别
出生年月
政治面貌
宿舍
联系电话
家庭地址
家庭联系电话
邮编
违纪情况源自当事人陈述材料份数当事人检查书
其他证明材料份数
学部意见
负责人签字：
（盖章）年月日
学工处或教务处意见
（记过及以下处分，由学工处或教务处直接批准）
处长签字：
（盖章）年月日
学院意见
（记过以上处分需报学院批准）