建筑施工企业管理人员安全生产
考核合格证遗失补办申请表
填表日期：年月日
注：办理本项事物需提供以下材料：
１、《安全生产考核合格证证书作废申请》（见附件）；
2、（1）本人持身份证原件及复印件或平安卡原件及复印件办理；
（2）委托他人办理的，需提交代办委托书（委托人签名及盖手印）、委托人身份证原件和复印件、代办人身份证原件及复印件；
3、一寸近期免冠彩色近照1张（领取证件时带）；
安全生产考核合格证证书作废申请
（样本）
本人，所属公司，遗失本人安全生产考核合格证书（编号：渝建安，现申请该证作废。

申请人：
年月日。