中小学生体检表(总2页)
苏州市中小学生健康体民族出生日期年月日
身份证号码：
父亲文化程度母亲文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）
既往病史
1结核病2肝炎3肾炎4心脏病5风湿病6过敏性疾病7其他：
预防接种
形体
身高（cm）
医生签名：
体重（kg）
生理功能
血压（mmHg）
记录方法二： 龋齿D（d）； 龋失M（m）；龋补F（f）。
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
内科
心
0正常1病理性杂音2早搏3心律不齐4心动过速
5先心术后6心动过缓
9其他(需说明)：
医生
签名：
肺
0正常1哮鸣音2干啰音3湿啰音4干湿啰音
5呼吸音粗6胸膜摩擦音
9其他(需说明)：
收缩压
医生签名：
舒张压
脉搏（次/分）
化验
结核菌素试验*
肝功能**
谷丙转氨酶（U/L）
胆红素（umol/L）
眼科
裸眼视力
右
医生签名：
左
沙眼
右
0阴性1沙疑2阳性
医生签名：
左
0阴性1沙疑2阳性
结膜炎
0阴性1阳性
口腔
牙周
0阴性1牙龈炎2牙石3浅牙周袋
4深牙周袋9其他(需说明)：
医生签名：
牙齿
记录方法一： 无龋齿（乳牙A，恒牙0）；龋齿（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有龋（乳牙C，恒牙2）；已充填牙无龋（乳牙D，恒牙3）；龋失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窝沟封闭（乳牙F，恒牙6）。
肝
0正常1肝肋下2cm以上2肝肋下可及，质软
3肝肋下可及，质中4肝肋下可及，质硬5肝区压痛
9其他(需说明)：
脾
0正常1脾肿大，质软2脾肿大，质中
3脾肿大，质硬4脾区压痛
9其他(需说明)：
备注
（内科检查结果描述）