中小学学生健康检查表
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生：年月日
家庭住址：
既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名
内外科
心
肺
肝
脾
皮肤四肢传染病医生签名
五听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力
左
右
医生签名
相
片。