７例严重出血的患者平均年龄７３岁，高于三组 患者的平均值。除外双重抗血小板组的１例患者， 另６例患者严重出血时平均ＩＮＲ２．７７，其中２例≥ ３．０。随服药时间的延长，三重抗栓组出血发生率有 增加的趋势。双重抗血小板组出血的患者多为皮肤 黏膜的少量出血。 ３讨论 已有充分的循证医学证据表明，双重抗血小板
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ
ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗａｒｆａｒｉｎ，ａｓｐｉｒｉｎ ａｎｄ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｔｒｉｐｌｅ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｕｓ ｔｈｅｒａｐｙ
ｓｔｅｎｔ
ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｈｅｎａｎ Ｈｏｎｇｌｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈａｎｇｙｕａｎ ４５３４００，Ｈｅｎａｎ，Ｃｈｉｎａ；２ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，
Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｉｎｘｉａｎｇ，Ｘｉｎｘｉａｎｇ ４５３０００，Ｈｅｎａｎ，Ｃｈｉｎａ
９７３．＋２ Ｒ８１５
文献标识码Ａ
文章编号１００７—２６５９（２０１２）０１—００５８—０３
Ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗａｒｆａｒｉｎ，ａｓｐｉｒｉｎ ａｎｄ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｔｒｉｐｌｅ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ．ＨＵ
Ｘｉｕ～ｌｉ，ＬＩ
Ｙｕ—ｗｅｎ２．１
日注意口腔黏膜和皮肤有无出血斑点以及痰液情况。分别 于第３０天、６个月和１２个月详细记录出血情况和检验结果。
表２三组患者出血事件的比较（例，％）
注：与双重抗血小板组比较，△尸＜０．０５，△ＡＰ＜０．ｏｌ；与抗凝组比较，￥Ｐ＜０．０５
万方数据
・６０・
中国心脏起搏与心电生理杂志２０１２年第２６卷第１期
ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｗａｒｆａｒｉｎ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｍｏｒｅ
Ｔｗｔｅｎｔｙ—ｔｈｒｅｅ
ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆ ｏｒ
ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ），ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ
ｓｅｖｅｒｅ
ｒａｔｉｏ（ＩＮＲ），ａｎｄ
ｔｏ
ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎｃｉ—
ｃａｓｅｓ
ｄｅｎｃｅ ａｎｄ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｉｎ
ａｓ
ｏｎｅ
ｙｅａｒ．８６
ｃａｓｅｓ
ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ６４
ｗｉｔｈ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ
ｄｕａｌ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｇｒｏｕｐ（４．７％）ｔｈｅｒｅ ｗａｓ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５），ｂｕｔ
ｃａｓｅｓ
ｎｏ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｎｔｉｃｏ—
ａｇｕｌａｎｔ ｇｒｏｕｐ（１０．９％）．Ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ
者总结了２３例三重抗栓治疗的资料，并与同期双重
万方数据
华法林与阿司匹林和氯吡格雷三重抗栓治疗的安全性
・５９・
抗血小板及华法林抗凝进行比较，以评价三重抗栓 治疗的安全性。
１资料与方法 １．１临床资料①选择２００６年１２月至２００９年ｌｏ月住院行 冠脉支架植入术、同时伴有房颤（合并１项以上危险因素，１７ 例）、机械瓣置换术后（５例）及心肌梗死后合并左室血栓（１ 例）的冠心病患者２３例，其中男１８例、女５例，年龄６４．５±７． ９（５３～７８）岁。术后应用华法林、阿司匹林和氯吡格雷（三重 抗栓组）；②选择同期住院的冠脉支架术后、或伴有房颤但无 华法林抗凝指征的冠心病患者８６例，男５５例、女３ｌ例，年龄
冠状动脉（简称冠脉）植入支架，尤其是药物洗
防和治疗、心房颤动（简称房颤）及心脏机械瓣置植 入患者脑卒中的预防。如果植入冠脉支架的患者又 有应用华法林治疗的指征时，从理论上讲三种药物
脱支架后，为预防晚期支架内血栓形成，指南建议阿
司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗至少１
年‘１，２Ｉ。而华法林已被常规用于静脉系统血栓的预
２．６）。抗凝组３例，１例为８０岁男性（房颤伴高
血压及脑卒中），观察的第３个月拔牙后止血困难（复 查ＩＮＲ ２．６）。１例女性７０岁，机械瓣置换术后１０余 年，第７个月出现全身多处皮下淤血斑（复诊时ＩＮＲ ３．０）。另１例为７５岁女性（房颤伴心源性卒中史）， 服药第１０个月出现下腹及双股部皮肤大面积淤血斑 （复诊时ＩＮＲ ３．２）。双重抗血小板组１例，男性６８ 岁，于术后第４个月发现黑便（２年前有“烧心反酸” 史，未用质子泵抑制剂）。７例严重出血患者无一例 需要输血，分别经暂停或减少华法林剂量以及应用质 子泵抑制剂后出血很快控制。
作者单位：１河南宏力医院心内科（河南长垣４５３４００） ２河南省新乡市中心医院综合二科（河南新乡４５３０００） 作者简介：扈秀丽（１９６３一），女（汉族），副主任医师，医学硕士，主要 从事心脏介入治疗。
联合使用应该可行，但是否增加出血的风险？有关
三重抗栓的经验国内报道较少，国外为数不多的文
献多为回顾性研究，其结果并不完全一致。３’４。笔
表１三组患者一般情况比较（面±Ｓ）
４－１０．６（３５～８０）岁。术后服用阿司匹林和氯吡格雷（双
重抗血小板组）；③选择２００５年５月至２００９年１０月，因房颤 （合并１项以上危险因素）、机械瓣置换术后及下肢深静脉血 栓等，需华法林抗凝治疗的住院或门诊患者６４例，男４１例、 女２３例，年龄６６．８±８．３（３６～８０）岁，为调整剂量的华法林组 （抗凝组）。④排除标准：年龄＞８０岁，肝。肾功能不全，有出血 倾向，药物治疗后血压仍＞１６０／１００ ｍｍＨｇ，择期手术不能接 受抗凝治疗以及不能按要求复诊的患者。以上均为随访资料 基本完整的患者，失访者或资料不完整者已除外。 １．２用药方法①三联抗栓组，阿司匹林：择期／急诊手术 者，术前１００～３００ ｍｇ，术后７５ ｍｇ／ｄ。氯吡格雷：择期手术前
ＩＮＲ
月。华法林：原来正服用者，仍维持原量，术后３天监测国际 标准化比值（ＩＮＲ），并据此调整剂量；以前未服用者，术后１ 周。５ ０２．５ ｍｇ／ｄ开始，３天后监测ＩＮＲ调整药量，每次以０．６２５ （１／４片）～１．２５ ｍｇ（１／２片）增减。②双重抗血小板组：阿司 匹林术前同上，支架术后１００ ｍｇ／ｄ。氯吡格雷用法同上。③ 抗凝组：华法林起始量２．５ ｍｇ／ｄ，据监测ＩＮＲ调整剂量。 １．３检验指标开始服华法林后第三天查ＩＮＲ，华法林以 每次１．２５ ｍｇ剂量增减，调整剂量后５～７天复查ＩＮＲ，达标 后每月复查一次，病情变化者随时复诊。同时查尿液及大便 潜血。１ＮＲ目标值：三联抗栓组１．６～２．５，抗凝组２．０～３． ０。双重抗血小板组只查尿、粪潜血。 １．４出血并发症的观察出血的定义如下：①小量出血：皮 肤黏膜及齿龈少许出血点、出血斑，镜检尿液及大便潜血＋ ～＋＋。②严重出血：呕血，咳血，皮肤黏膜大面积出血斑 及黑便等。输血指征：血色素较短时间降至６～８ ｇ／Ｌ时，视 患者临床症状酌情输血。 １．５观察时间和方法 除正常检验监测之外，嘱咐患者每
ｉｎ
ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｏｔｈｅｒ ｔｗｏ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｒｉｐｌｅ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ
ｇｒｏｕｐｓ（１３．３％ＶＳ １．２％，４．７％，Ｐ＜０．０１
・５８・
中国心脏起搏与心电生理杂志２０１２年第２６卷第１期
华法林与阿司匹林和氯吡格雷 一目目干九徉 三舌＂４－－－抗，ｌｄ栓 ｌ山 治疗 的安全性 一
Ｕ
扈秀丽１
［摘要］
李予文２
目的观察有华法林抗栓指征的患者，冠状动脉（简称冠脉）支架植入术后，联合华法林、阿司匹林和氯
吡格雷三重抗栓治疗的安全性。方法选择２３例心房颤动（有１项以上危险因素）、机械瓣置换术后和左室血栓 的患者，冠脉植入药物洗脱支架后，联合华法林、阿司匹林和氯吡格雷（三重抗栓组）治疗，严格控制国际标准化比 值（ＩＮＲ）ｉ．６～２．５，观察１年总的和严重出血事件的发生率。分别选择同期８６例冠心病患者，植入冠脉支架后应 用阿司匹林和氯吡格雷（双重抗血小板组）治疗，６４例有华法林抗凝指征的患者，应用华法林抗凝（抗凝组）治疗 （ＩＮＲ２．０～３．０）进行比较。结果三重抗栓组１年总的出血发生率为１７．４％，与双重抗血小板组（４．７％）比较有 显著性差异（Ｐ＜０．０５），而与抗凝组（１０．９％）比较差异无显著性。严重出血事件三重抗栓组显著高于其他两者
ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｔｉｎｇ
ｓｔｅｎｔｓ
ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗａｒｆａｒｉｎ，ａｓｐｉｒｉｎ ａｎｄ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ（ｔｒｉｐｌｅ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｇｒｏｕｐ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｆｔｅｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｄｒｕｇ—ｅｌｕ— ｉｍｐｌａｎｔｅｄ．Ｔｏ ｓｔｒｉｃｔｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ
（１３．３％ＶＳ １．２％，４．７％，Ｐ＜０．０１或０．０５）。结论三重抗栓治疗明显增加患者出血的发生率。
［关键词］心血管病学；冠心病；支架；华法林；阿司匹林；氯吡格雷；出血
ＤＯＩ：ＣＮＫＩ：４２—１４２１／Ｒ．２０１２０２１０．０８４３．００９
网络出版时间：２０１２—２—１０
０８：４３
网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｅｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／４２．１４２１．Ｒ．２０１２０２１０．０８４３．００９．ｈｔｍｌ 中图分类号Ｒ５４１．４