患者身份识别制度
1目的
全院所有参与患者服务的人员，在为患者提供服务时均应采用本制度规定的2种身份识别方式核对患者身份,保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。

2范围
全院所有参与患者服务的人员，包括但不限于医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等为患者提供医疗、护理及其他服务的人员。

3定义
3.1患者服务:指任何涉及患者干预的情形。

包括但不限于：治疗（如给药、各种穿刺等）、有创操
作（手术、腔镜等）、任何诊断性操作（各种激发试验等）、辅助检查、问诊等。

3.2腕带：一种方便医务人员核对患者身份的含有多种信息的识别带，住院患者腕带上有便于移动
设备识别的二维码，记录病人的基本信息(如：姓名、年龄、、住院日期、各种医疗信息等)。

3.3操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申
请单、检查申请单、手术通知单等。

所有操作物上均有两种身份识别信息。

3.4住院号：患者在本院办理住院手续时，系统自动生成的编号，为本次住院特有，又称病案号。

4内容
4.1所有工作人员在采集患者身份信息时都要严格核对患者的有效证件，确保信息准确无误。

4.2身份识别信息及方式：同时使用两种方式识别患者身份，但不包括患者房间号和医院特定位置。

4.2.1门诊患者使用“姓名”和“出生年月日”两种身份识别信息，出生年月日各采用yymmdd编码
（如2001年1月1日编码为20010101）；
4.2.2住院患者使用“姓名”和“住院号”两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别
信息。

4.3患者身份识别时机：在进行诊断性操作、提供治疗和其他操作前识别患者身份。

4.3.1为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。

4.3.2为患者实施各种辅助检查前，发放患者检查报告前。

4.3.3临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。

4.3.4患者转科交接时。

4.3.5服务中心工作人员接送陪检患者前，膳食科工作人员发放膳食前。

4.3.6无陪护新生儿出入院身份识别按《无陪护新生儿出入院身份识别流程》执行。

4.3.7NICU接受患儿母亲母乳前。

4.4身份识别方法：
4.4.1有移动系统支持：让患者或家属自报姓名，同时应用PDA扫描患者腕带和相应操作物，核
对姓名、或姓名、出生日期，进行患者识别。

4.4.2无移动系统支持或当移动系统出现故障时：
4.4.2.1门急诊患者：让患者或家属自报姓名和出生日期，采用刷卡的方式核对诊疗卡上的患者
信息；不能刷卡时，核对门诊病历或治疗单上打印的患者姓名及出生日期。

4.4.2.2住院患者：
4.4.2.2.1当患者意识清楚、语言表达清晰时：患者或家属自报姓名，核对腕带与操作物上
的姓名和。

4.4.2.2.2患者意识不清或语言表达障碍时，存在两种情况：
4.4.2.2.2.1有家属陪伴时，由患者家属报患者姓名，核对腕带与操作物上的姓名及。

4.4.2.2.2.2无家属陪伴时，由操作的医护人员自行核对腕带与操作物上的姓名和。

4.4.2.2.3新生儿：母婴同室新生儿(普通病房的新生儿)身份识别方法同普通住院患者。

母婴
分离情况下（包括NICU、PICU、CICU）新生儿出入院应严格核对新生儿父母信息，
避免抱错。

参照《无陪护新生儿出入院身份识别流程》。

4.4.3特殊患者身份识别标识方法：确保特殊情形下正确识别患者。

4.4.3.1身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，使用“接诊年月日+无名氏+当日逐人顺
序编号（如20170910无名氏01、20170910无名氏02；20171108无名氏01、20171108
无名氏02））”和ID号（住院患者住院号；门诊患者门诊号）。

4.4.3.2急诊入手术室或急诊入ICU患者，因急需抢救不能当时办理住院手续时，让患者或家属
自报姓名和出生年月日，由接诊护士用备用腕带书写临时腕带（姓名、性别、出生年月
日），与患者或家属核对后固定于患者手腕，用于走绿色通道时的身份识别。

事后，督
促家属及时补办住院手续，打印正式腕带以更换临时腕带。

4.4.3.3人工辅助生殖患者身份识别
4.4.3.3.1使用指纹识别系统：开启指纹识别系统，验证患者夫妻双方指纹，验证成功后，验
证患者夫妻双方结婚证原件，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），
与患者核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.3.2指纹识别系统故障时，医护独立双核对患者夫妻双方身份证原件，双方结婚证原件，
核实身份无误后，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），与患者
核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.4新生儿：
4.4.3.4.1姓名：有出生证明且已取名的新生儿，用自己姓名。

尚未办理出生证明的新生儿用
其“母亲姓名之子或女”命名。

例如，母亲姓名为“李思”，新生儿则命名为“李思之子
或女”。

多胎者用数字排序区别，编码规则举例如下：“李思之长子或女”、“李思之
次子或女”、“李思之三子或女”，以此类推。

4.4.3.4.2：产科的新生儿出生后立即建立，此与母亲相关联，产科以外的新生儿按普通住院
患者管理。

4.4.3.5外国人：其名字按照护照上的英文姓名作为患者姓名。

4.5腕带管理：
4.5.1腕带信息：普通住院患者的腕带信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、二
维码等。

产科新生儿腕带的信息包括姓名、性别、住院号。

急诊留观、急诊抢救、门诊手术患者的腕带信息包括姓名、性别、出生年月日等。

4.5.2腕带佩戴对象及时机：
4.5.2.1急诊抢救患者：由预检分诊护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.2急诊留观患者：由留观室护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.3门诊手术患者：由门诊手术室护士与患者或患者委托人核对无误后，予以佩戴在手腕上。

4.5.2.4住院患者：由责任护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.5产科新生儿：新生儿娩出后由助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，打印新
生儿腕带，经双人核对后，立即为新生儿佩戴在右侧脚踝上。

剖宫产新生儿娩出后，由
助产士填写并打印腕带，经助产士和巡回护士双人共同核对无误后即刻为新生儿佩戴。

4.5.3腕带管理要求：
4.5.3.1打印：住院患者办理住院时由住院处工作人员正确核对患者身份信息后打印腕带并交予
患者，告知防止丢失。

急救、急诊留观、门诊手术患者和网络瘫痪时：由护士用黑色记
号笔（细端）填写患者腕带信息，如患者姓名、性别、出生年月日/住院号，字迹端正，
严禁涂改。

4.5.3.2佩戴：由护士与患者/家属或医护人员核对患者信息无误后佩戴在手腕或脚踝上，松紧
适宜（以容一指为宜），水肿患者观察腕带松紧度，发现不适及时更换。

特殊情况患者
（如严重烧伤、过敏患者）：把腕带系在与患者体腔相连的管道上，无管道者固定于患
者上臂衣袖上。

母婴同室的新生儿执行单腕带，无陪护新生儿执行双腕带管理。

4.5.3.3腕带遗失或污损时：由发现护士立即手工填写临时腕带与家属或医护人员核对无误后佩
戴，后凭入院押金单到住院处重新打印腕带。

4.5.3.4腕带信息错误时：如果护理人员在佩戴之前发现腕带信息错误，需要联系住院处说明错
误信息，同时让家属携带有效身份证件返回住院处修订信息，重新打印腕带。

4.5.3.5出院、转院、死亡：由责任护士为患者摘去腕带并毁型处理，确保患者信息不泄露。

4.5.4患者及家属教育：
4.5.4.1告知患者及家属腕带佩戴的必要性，不得随意移除。

4.5.4.2告知患者及其家属，医务人员询问姓名时，务必清楚应答患者全名。

4.6监管及改进：
4.6.1科室监管：各科室负责人要把员工对患者进行有效身份识别作为长期监管的质量项目，使
用《患者身份识别规范执行率查检表》，每月进行常规检查和个别抽查，并纳入科室人员的
绩效考核。

4.6.2职能部门监管：医务部、护理部、质控部等相关部门对各科室有效身份识别制度的落实,使
用《患者身份识别规范执行率查检表》进行常规监管，每季度对落实情况进行数据的收集，并做好数据统计分析，持续改进工作人员正确识别患者身份的效果，保障患者安全。

4.6.3培训及改进：护理部根据监管结果对所有员工进行培训和案例教育，发现不符合要求的行
为要及时纠正，必要时给予强化培训或处罚。

5相关文件
5.1《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》
5.2《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》
6表单及附件：
6.1[无陪护新生儿出入院身份识别流程]
6.2[住院患者身份识别流程]
6.3[患者身份识别规范执行率查检表]。