药品主要用途
或适应症
药品主要副作用
或注意事项
新药与我院同类在用品种的比较
（请另附详细资料）
新药申请科室
科室医疗质量管理小组讨论意见：
建议淘汰品种：
签字： 年 月 日
科室主任意见：
签字： 年 月 日
新药申报资料审查人意见：
签字： 年 月 日
药剂科主任意见：
签字： 年 月 日
分管院领导意见：签字：Fra bibliotek年 月 日成都医学院第一附属医院新药申请表
附表
申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日
药品名称
通用名：
规格
商品名：
包装
主要成分：
批准文号：
四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
联系人姓名：
联系电话：
药品主要用途或适应症：
医院药事管理委员会意见：
签字： 年 月 日
成都医学院第一附属医院新药申请表
申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日
药品名称
通用名：
主要成分：
批准文号：
商品名：
剂型：
规格：
包装：
四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
招标挂网价：
供货价：
零售价：
我院同类品种名称：