均安医院新药申请表(科室版)
申请受理号码:
通用名与剂型:
商品名(若指定进口品种才填写):
规格:疗程:一天费用:
新药简介:
本院现有类同或类似品种:
与现有药品比较的特点:
申请理由:
文献证据:(只需写明文献出处,具体资料另附页)。
建议淘汰品种:
备注:
科室管理小组成员签名:
年月日
填表说明
1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整,一定要将剂型写上。
如注射用青霉
素,阿莫西林分散片等。
2.商品名称若没有,请注明“无”,无需再将通用名称重抄一遍。
3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量,如0.25g×12片/盒,
或160万U×1支/盒。
4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估,不要求完全准确。
实在不知也
可不填写。
5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等,可简略描述,最
好附药品说明书。
6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品,与现有药品比较的特点应重点
说明:主要是指与现有类同或类似药品相比,在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。
7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使
用的理由等。
8.文献证据,包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。
如
为已发表文献,请只写文章题目和文章出处(发表的期刊名称、卷、期、起止页码),具体资料另附页或电子文档,证据内容应用下划线标示清晰;如未发表,请注明试验单位,并提交试验报告。
9.如有较多同类品种,科室应填写建议淘汰药品品种名称。
10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的,应在备注中说明当时
退出理由。
10.填写完整,确认无误后,打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请
表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。
11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹,或发送到临床药学室邮
箱:****************。
12. 申请受理号码由临床药学室填入。