学校名称:
人保寿险学生平安保险投保单暨投保名单
销 售 营业单位 营 销
售
单证类型（087）
代 码 代 码 代 码
1．本投保单暨投保名单是订立保险合同的重要组成部分，在填写投保名单之前，请您认真阅读所投保险种的保险条款和致学生家长一封信，在充分理解条款的保险责任、责任免除、合同
投 保 须 知
解除等内容后，再做出投保决定。 2．本保险投保单暨投保名单由投保人在保险公司营销员的指导下用黑色或蓝黑色墨水笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清晰，不得涂改，并请投保人及被保险人（或其监护人） 在签名栏内亲笔签名。 3．根据我国《保险法》规定，保险公司对投保人及被保险人的有关情况有权进行询问，请您如实告知；如您故意或因重大过失未如实告知，我公司有权解除保险合同，并对于保险合同解 除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项均以书面为准，口头告知无效。
投保人 及被保 本人已收到保险条款和《致家长的一封信》，且已认真阅读和理解了其所述内容，尤其是保险责任、责任免除、合同解除等条款内容，人保寿险销售人员已向本人说明保险合同内容，并 险人(或 就责任免除事项进行了单独说明。本人自愿投保本保险，并确认上述投保事项真实、准确，如有隐瞒或不实告知，保险人有权依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担
其监护 保险责任。 人)声明
序
投保人
号
姓名
性 别
出生日期
证件 类型
证件号码
与被保 人关系
姓名
被保险人
性别
出生日 证件 期 类型
证件号码
受益人
姓名
与被保人 缴费方式 关系
告知事项
是否 连续 投保
是否参 加社保
投保人签名
被保险人或 其监护人签
名
投保日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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17
4．保险合同成立、我公司收取首期保险费并签发保险凭证为合同的生效条件，保险合同生效日期以保险凭证载明日期为准。
险种名称
基本保险金额
保险费
赔付比例
等待期
免赔额
□人保寿险学生平安定期寿险（A款）
元
元பைடு நூலகம்
——
天
——
□人保寿险附加学生平安残疾意外伤害保险
元
投 保
□人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）
元
事 项
18
19
20
…
说明：１、本保险投保单暨投保名单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。2、请被保险人认真阅读首页投保须知、投保事项、告知事项、投保人和被保险人声明内容。3、被保险人的序号按1、2、3...连续 整数位向下排列，不允许重复。4、若被保险人有告知，请在告知事项栏内填写告知事项编号，并在备注栏内进一步说明。5、此单证为非印刷类单证，投保人、被保险人序列栏可根据投保计划中被保险人人数自 行调整行数，但涉及到如投保人、被保险人、受益人、投保内容等信息不能删减。
□人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）
元
□人保寿险附加学生平安住院医疗保险
元
——
元
%
元 按累进比例给付
—— ——
天
—— 元
元
□人保寿险附加学生平安住院定额给付医疗保险
元
元
——
天
——
保费交 费方式
□银 行转
保险期间
告知 事项
被保险人是否患有下列疾病：脑中风、心肌梗塞、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、癫痫、精神疾病、智能障碍、残疾、先天性疾病等。