腹腔镜手术同意书
姓名：性别：年龄：岁床位：住院号：
术前诊断：
拟行手术：
拟实施麻醉：
根据患者的病情，在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行手术治疗，我们尊重您的选择。

手术是治疗本疾病较成熟的技术之一，由于医学的复杂性，不可完全预知性以及个体差异性，手术除对疾病有治疗作用外，其对正常机体可有不同程度的可逆或不可逆的生理及心理损害，您有权知道与此相关的一些情况，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：
1、麻醉意外（详见麻醉同意书），脑血管意外，大出血、休克等危及生命。

术中、术后心
律失常，心脏骤停，心绞痛、心源性猝死等可能危及生命。

2、CO2气栓，皮下气肿、血肿，纵膈气肿，电灼伤，损伤周围脏器：膀胱、肠管、输尿管、
大血管、神经等，如盆腔粘连严重、或出血多，必要时中转开腹。

3、术中如发现输卵管或卵巢妊娠则尽量病灶清除，但若为间质部妊娠或输卵管破坏严重，
则必要时切除患侧输卵管；若为特殊部位妊娠如卵巢妊娠、腹腔妊娠，尽量行病灶清除；
如为宫内孕或合并宫内妊娠则行宫腔镜下清宫术，有宫颈损伤、宫腔粘连、子宫穿孔、水中毒、气体栓塞的风险；甚至可能异位妊娠病灶难以发现，术后进一步化疗及其它辅助治疗。

4、特殊情况，则视术中情况进一步处理。

5、行病灶清除术，术后需定期监测β-HCG，住院时间长，费用高。

可能发生持续性宫外
孕，术后需进一步化疗，杀胚甚至二次手术止血。

6、术后腹腔出血，保守治疗无效需要二次手术止血。

7、术后伤口出血、脂肪液化、感染、伤口愈合不良、必要时二期缝合；下肢静脉血栓，心、
脑、肺栓塞；盆腔粘连，肠粘连、肠梗阻。

8、术后不能保证怀孕，术后有可能再次发生宫外孕。

9、如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血同意书。

10、其它不可预料意外。

医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性，风险性。

上诉不良反应并非所有患者都会出现，如果发生，我们将及时处理。

如您对此表示理解，愿意在本院接受治疗，并同意在必要的情况下使用血液及血液制品，对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险。

请在指定位置签名。

患者签字：谈话医师签字：
受托人签字：主治医师签字：
与患者关系：谈话地址：
签字时间：谈话时间：。