7、电气绝缘
8、安全眼镜/眼罩
8、通风设备
9、安全带/救生绳
9、安全工作台/架
10、救生衣
10、气体测试
11、
11、安全员（监火人）
12、
12、施工安全交底
动火或进入密闭场地气体测试电气隔离、挖掘或射线辐射
序号
项目
氧气
可燃气体
有害气体
监护人员
日期
时间
测试者
结果
结果
结果
1
时间
2
日期
3
签名
申请人/施工人员：我确认上面列出的安全措施已被执行。
（D）申批签字：
日期
FCC
监理
业主
施工部签字
HSE部签字
时间
安全监理
时间
装
（B）本施工应用设备及工具：
（C）工作人员应遵守及执行之安全措施：
1、个人安全2、工作场地安全3、补充安全措施（若不够填写可加附件）
内容
是√
内容
是√
内容
是√
1、安全帽
1、临时性隔离
2、安全鞋
2、警告标志
3、工作服
3、路面封闭
4、手套
4、照明器
5、面罩
5、灭火水带
6、呼吸器具
6、灭火器
7、听觉保护
XX公司项目工程
施工许可证编号：
（A）工作详情：
申请人：
施工单位及部门：
施工人员：
工作地点：
工作日期
施工时间
起
止
工作项目及内容：
以下作业须每天办理施工许可证：
内容
是√
是√
1
电气工程安装（高压）
5
射线辐射
2
燃火工程及焊接（气体测试）
6
重型或特别起重工作（≥20吨）
3
进入密闭场地（气体测试）
7
试压
4
挖掘（深度：≥3米）