第一篇、辐射安全许可证申请表 - 填写样本辐射安全许可证申请报告附件一:辐射安全许可证申请表申请文号申请单位六安阳光医院（盖章）申请日期 2014-6-24国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）射线装置（本表按规划设计规模量填写）— 4 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 5 —第二篇、辐射安全许可延续申请报告辐射安全许可证申请报告辐射安全许可延续申请报告xxx环保局XXXXXXXXX位于XXXXXXXX大街，法人XXXX，医院诊疗科目有预防保健科、内科、外科、妇产科、麻醉科、医学检验科、医学影像科，医院现有一台Ⅲ类X射线装置（XG501，380KV,500mA）用于临床放射诊疗工作开展。

自业务开展以来，我院十分重视辐射安全的各项管理工作，每年由XXXXX来院检测辐射防护情况，认真做好监测数据，人员培训，健康档案管理等工作，成立了放射卫生及防护管理小组形成放射事件应急处理预案、深入落实了放射防护管理制度以及职业病防护工作等。

医院于XXXXXX年取得辐射安全许可证（鲁环辐证（[XXXXX]），许可证有效期至XXXX年XX月止。

为了医院诊疗业务的顺利开展，特向贵局申请辐射安全许可证延续，请给予批复为盼。

此致敬礼法人签字XXXXX医院（公章） XXXX年XX月XX日第三篇、申请延续单位辐射安全许可证延续报告辐射安全许可证申请报告辐射安全许可证延续报告泉州市环境保护局晋江梅岭东方医院位于晋江市梅岭街道东环路建江大厦，法人沈建平，医院诊疗科目有预防保健科、内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、中医科、急诊科医学、医学检验科、医学影像科。

医院现有一台Ⅲ类Ｘ射线装置（ＸＧ211，100ＫＶ，200mＡ），用于临床放射诊疗工作开展。

自业务开展以来，我院十分重视辐射安全的各项管理工作，每年委托泉州市疾病预防控制中心来院检测辐射防护情况，认真做好监测数据，人员培训，健康档案管理等工作，成立了放射卫生及防护管理小组、形成放射事件应急处理预案、深入落实了放射防护管理制度以及职业病防护工作等。

医院于2008年取得辐射安全许可证（闽环辐证【Ｃ0086】），许可证有效期至2013年6月9日止，目前我院已经完成了省环境监督站对我院该项目的辐射环境监测报告工作，为了医院诊疗业务的顺利开展，特向贵局申请辐射安全许可证延续，请给予批复为盼。

此致敬礼法人签字晋江梅岭东方医院（公章）2013年08月05日第四篇、辐射安全许可证延续申请报告辐射安全许可证申请报告辐射安全许可证延续申请报告申请单位 ****** 有限公司申请时间 2012 年月日联系人一、放射源使用单位基本情况二、许可证情况三、放射源情况四、放射源使用管理情况五、许可证延续申请201*年**月**日 ******有限公司第五篇、辐射安全许可证申请流程辐射安全许可证申请报告《辐射安全许可证》办理工作程序一、办理依据1、《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条；2、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第五条、第六条；3、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）。

二、办理对象1、销售、使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类放射源和生产、销售、使用Ⅱ、Ⅲ类射线装置，以及销售、使用非密封放射性物质的单位（以下简称辐射工作单位）。

2、生产放射性同位素、销售和使用Ⅰ类放射源、销售和使用Ⅰ类射线装置的辐射工作单位的许可证，由国务院环境保护主管部门审批颁发。

三、审批部门四川省环境保护局一个辐射工作单位生产、销售、使用多类放射源、射线装置或非密封放射性物质的，只需要申请一个许可证。

四、许可证申领条件（一）使用放射性同位素或使用射线装置的辐射工作单位申请领取许可证，应当具备下列条件●环境影响评价文件通过审批；●使用Ⅱ类、Ⅲ类放射源，使用Ⅱ类射线装置，拥有乙级非密封放射性物质工作场所的单位，应当设有专门的辐射安全与环境保护管理机构,或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作；●依据辐射安全关键岗位名录，应当设立辐射安全关键岗位的，该岗位应当由注册核安全工程师担任;●其他辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或兼职负责辐射安全与环境保护管理工作;●辐射工作单位直接从事生产、销售、使用活动的工作人员和负责辐射安全防护的相关管理人员必须经辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核;●使用放射性同位素的单位应当有满足辐射防护和实体保护要求的放射源暂存库或设备;●放射性同位素与射线装置使用场所有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施;●配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器，包括个人剂量报警仪、辐射监测仪等。

使用非密封放射性物质的单位还应有表面污染监测仪;●有健全的操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素使用登记制度、人员培训计划、监测方案等;●有完善的辐射事故应急措施;●产生放射性废气、废液、固体废物的，还应具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力，或者可行的处理方案；●使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位，还应配备质量控制检测设备，制定相应的质量保证大纲和质量控制检测计划，至少有一名医用物理人员负责质量保证与质量控制检测工作。

（二）销售放射性同位素的辐射工作单位申请领取许可证，应当具备下列条件●环境影响评价文件通过审批；●设有专门的辐射安全与环境保护管理机构, 或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作；●从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核；●需要暂存放射性同位素的，有满足辐射安全和防护、实体保护要求的暂存库或设备；辐射安全许可证申请报告●需要安装调试放射性同位素的，有满足防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射要求的安装调试场所；●具有符合国家相关规定要求的贮存、运输放射性同位素的包装容器；●运输放射性同位素能使用符合国家放射性同位素运输要求的运输工具；●配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器，包括个人剂量报警仪、便携式辐射监测仪、表面污染监测仪等；●有健全的操作规程、岗位职责、安全保卫制度、辐射防护措施、台帐管理制度、人员培训计划和监测方案；●有完善的辐射事故应急措施。

（三）生产、销售射线装置的辐射工作单位申请领取许可证，应当具备下列条件●环境影响评价文件通过审批；●设有专门的辐射安全与环境保护管理机构,或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作；●从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规辐射安全许可证申请报告的培训和考核；●射线装置生产、调试场所满足防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全要求；●配备必要的防护用品和监测仪器；●有健全的操作规程、岗位职责、辐射防护措施、台帐管理制度、培训计划和监测方案；●有辐射事故应急措施。

辐射安全许可证申请报告五、许可证申领材料辐射工作单位申请领取许可证时，应当向环境保护行政主管部门提交以下申请材料1、《辐射安全许可证申请表》二份（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；1）使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源，使用Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的，设立的专门辐射安全与环境保护管理机构文件；2）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；3）辐射相关管理制度，包括①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职责；⑧辐射工作场所监测制度；⑨重大辐射事故应急预案；⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；以上材料二份以A4纸装订成册，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面。

六、许可审批环境保护行政主管部门在接到合格申请材料之日起20工作日内进行审查（部分建设项目还需要组织现场检查，办理时间顺延），符合条件的，颁发许可证；不符合条件的，书面通知申请单位并说明理由。

七、许可证管理（一）许可证变更辐射工作单位变更单位名称、地址和法定代表人的，应当自变更登记之日起20日内，向原发证机关申请办理许可证变更手续，并提供以下有关材料1、许可证变更申请报告；2、变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件；3、许可证正、副本。

原发证机关审查同意后，换发许可证。

（二）许可证重新申领有下列情形之一的，持证单位应当按照本办法规定的许可证申请程序，重新申请领取许可证1、改变许可证规定的活动的种类或者范围的；2、新建或者改建、扩建生产、销售、使用设施或者场所的。

（三）许可证延续许可证有效期为5年。

有效期届满，需要延续的，应当于许可证有效期届满30日前向原发证机关提出延续申请，并提供下列材料1、许可证延续申请报告；2、监测报告；3、许可证有效期内的辐射安全防护工作总结；4、许可证正、副本。