申请办理《辐射安全许可证》需提交资料清单
1、办理《辐射安全许可证》的申请报告（单位文件）。

2、《辐射安全许可证》申请表一式三份。

须按《辐射安全许可证》“填表说明”要求认真填写，不得涂改。

3、下列材料一式三份，加盖单位公章：
1）企业法人营业执照、事业单位法人证书或医疗机构执业许可证复印件。

2）法定代表人身份证复印件。

3）辐射项目环境影响评价审批文件。

4）单位现存的和拟新增加的放射性同位素和射线装置明细表。

应含以下内容：
放射源明细：核素名称、出厂日期、出厂活度、标号、编码、来源等；
非密封放射性物质明细：核素名称、出厂日期、出厂活度、用途、来源等；
射线装置明细：装置名称、规格型号、射线种类、用途、来源等。

5）辐射安全负责人参加由环保部门组织的辐射安全和防护专业知识培训取得的《辐射安全与防护培训合格证书》（国家总局）或《辐射安全培训考核合格证》（广西辐射环境监督管理站）复印件
6）工作场所负责人《辐射安全培训考核合格证》复印件
7）辐射安全管理的专业技术人员、直接从事辐射工作的操作人员《辐射安全培训考核合格证》复印件；
8）辐射安全管理的专业技术人员学历证书及身份证复印件。

其中：销售、使用Ⅱ类密封放射源，销售、使用Ⅱ类射线装置的单位，专业技术人员学历要求为大学本科以上，其余为大专以上。

9）、由单位统一制定符合现行法律法规和管理体制，同时也符合单位管理实际，并由单位颁布实施的：①安全操作规程、②辐射工作岗位职责、③辐射防护和安全保卫制度、④人员培训计划、⑤辐射事故应急措施或预案、⑥放射性废物及放射源退役处置方案、⑦辐射环境及个人剂量监测方案等内容的管理规章。

生产和销售单位还要提交台帐管理制度。

4、上述材料应按以上顺序排列，编写页码并装订成册。

5、申请表应加盖申请单位骑缝章，附件材料每页均应加盖单位公章。

注：《辐射安全许可证》可从“/—核安全和辐射环境—办事指南”中下载
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号:
申请单位
（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
受理
编号： 受理日期：
年
月
日
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况申请单位名称
申请单位地址邮编名称地址负责人
名称地址负责人工作场所
名称地址负责人法定代表人身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人联系
电话
传真
申请活动的种类
和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字：日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称规划生产、销
售、使用的放
射性核素名称
规划生产、销
售、使用的放
射性源类别
规划设计的
放射性总活
度（贝可）
活动种类工作场所名称
辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
工作场所名称工作场
所等级
规划设计
的放射性
核素名称
规划设计的日
等效最大操作
量（贝可）
规划设计的
最大等效年
用量（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称规划生产、销
售、使用的射
线装置类别
规划生产、销
售、使用的射
线装置数量
活动种类工作场所名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称电话
管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称型号购置日期仪器状态备注
辐射防护用
品（含个人剂
量监测）
辐射工作人员登记表
姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
附1
（一）放射源明细表
序号核素
名称
出厂日期
出厂活
度（Bq）
标号编码用途来源（供应商）安放或使用位置
附2
（二）非密封放射性物质明细表
序号核素
名称
出厂日期出厂活度批号用途来源（供应商）存放或使用位置
附3
（三）射线装置明细表
序号射线装置名称装置规格型号射线
种类
用途来源（供应商）存放或使用位置。