附件2
危险化学品建设项目
安全设施设计审查申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
xx省安全生产监督管理局制
一、建设项目申请单位基本情况
申请单位
申请单位
邮编
办公地址
项目名称项目类型
项目地址占地面积亩
经济类型项目总投资万元安全投资万元
负责人电话手机
联系人电话手机
传真电子邮箱
建设项目安全条件审查意见书文号
建设项目安全评价报告编制单位
项目设计管理组织情况简介（设计合同委托、多家设计单位的设计分工、设计方案沟通及方式、设计方案内部审查等，需要HAZOP分析的项目的分析过程及审核结果等情况）：
二、设计单位及项目设计情况
单位名称联系电话通讯地址邮政编码
资质等级资质证书编号
法定代表人项目负责
人
承担本项目的设
计范围
建设项目主要设计人员姓名工作部门技术职称从事专业
专业
年限
项目设计
分工
设计起始至完成
时间
设计单位情况简介、已完成设计的主要项目名称：
安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：
安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：
安全设计情况（是否执行标准AQ/T 3033，涉及重点监管危险工艺的设计过程中危险与可操作性分析<HAZOP>实施情况等）：
仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：
涉及危险化学品品名及数量品名（别名）危规号年活动量
现场最大活
动数量
危险化学品包装及储运技术情况
三、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施设计意见
企业主管部门意见
（盖章）
年月日
县级安监部
门意见（盖章）
年月日
市级安监部
门意见（盖章）
年月日。