对MRSA有效的其他药物
氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 林可霉素和克林霉素 磷霉素
万古霉素与去甲万古霉素-应用指征
1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐 预防用药
药的严重G+菌感染
1 外科用于没有生命威协的对B-内酰 胺抗菌药物过敏的感染
2.治疗对B-内酰胺类药物严 重过敏的G+菌感染
2 低体重儿 3 透析病人
在不宜用万古霉素又无新药供应时： （1）在体内和体外实验中均发现头孢哌酮/
舒巴坦能增加头孢哌酮对PBP2a和PBP4的亲和力，对 MRSA的抗菌效力增加；
（2）亚胺培南导致细菌细胞自溶的作用可因 头孢替安的协同而增强。亚胺培南先引起细菌细胞 壁的破损，而头孢替安则加速了细菌的自溶过程。
（3）磷霉素分子量小，在菌体内形成 高浓度，对MRSA的PBP2a亲和力强，并对细菌 生物被膜有破坏或抑制其生成，与拉氧头孢先 后联合使用，对MRSA有一定效果。
（SDD） 治疗
MRSA感染
1 单个血培养CNS阳性
APUD
Newsletter
1997,15(3):1-2
2 MRSA定植病人 3 用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先
治疗
4 不是耐药的G+菌感染
万古霉素与去甲万古霉素
500mg ivgt p30 1h 6
5h 3
1000mg ivgt p48
3.抗生素相关肠炎用甲硝唑 4 带中央静脉导管的病人 治疗效失败或威协生命安全 经验治疗
4.预防 美国AHA推荐用于发 1 中性粒细胞减少病人没有耐药G+菌 生心内膜炎高危险性的心脏 感染的高度危险性
手术
2 低体重儿发热选择性消化道去污染
5.预防外科移植物及人工设 施可能有较高发生率的MRSE、
PBP2a 对 β- 内 酰 胺 类 药 亲 和 力 低 ， 使 得 MRSA对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、青 霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂均耐药。
MRSA还可通过改变抗生素的作用靶位、产 生修饰酶、降低膜通透性等不同机制，对氨基糖苷 类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、 利福平产生不同程度的耐药，惟对万古霉素、替考 拉宁敏感。
除上述外对GISA还可以万古霉素联合利福 平、丁胺卡那、第四代喹诺酮类药物。
三、耐青霉素肺炎链球菌肺炎(PISP、PRSP) PISP：大剂量青霉素仍然有效。1200万u～ 2400万u/日，分次给药。其血浓度可显 著超过细菌MIC。 PRSP：仍可用大剂量青霉素，无效改用头孢 曲松；再无效，头孢曲松联合万古霉素 治疗。
CLSI/Nccls标准： MIC ： 敏 感 ≤ 0.06mg/L ； 中 介 0.12 ～
1.0mg/L；高度耐药≥2.0mg/L。 苯唑西林抑菌圈：敏感≥20mm，中耐或高耐
≤19mm。 部分对头孢曲松和头孢噻肟缺乏敏感性的菌
株仍然对青霉素敏感。
达到20mg/L血清浓度持续 静脉性的青霉素剂量
疗程：一般2周，严重感染可2-4周。
口服：1-2g,分3-4次。
万古霉素与去甲万古霉素-不良反应
变态反应
红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮 红、瘙痒、血压下降
原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口 服给药很少发生
预防与治疗 慢滴
抗组胺药、皮质激素
其他：药物热、皮疹、搔痒
二、对糖肽类中介耐药金葡萄（GISA）感染 Michael发现万古霉素与β-内酰胺类产生
12h 2
口服几不吸收
蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水
48小时内80%由肾小球滤过
不易进入CSF 炎症时透过增加2.5-5mg/l
消除半减期6h,无肾7.5天。
几乎不被透析
静脉 成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克 药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入5
12h持续静脉注射剂量
单位体重给药量 (万u/kg)
70kg成人总给药 量
(百万u)
17.5
12
60
8.5
6
40
6.5
4.5
20
4.5
3
＜10
3
2
链球菌（PRSP）和流感嗜血杆菌的T＞MIC
抗菌药物
阿莫西林 /克拉维酸 头孢克洛 头孢呋肟 头孢丙烯 头孢克肟 头孢曲松
到目前为止
-内酰胺类药物全部耐药 青霉素类
广谱青霉素类 耐酶青霉素类 头孢菌素类（一~四代）
头霉素类 碳青霉烯类
MRSA感染治疗原则
早期发现，及时明确诊断 去除或减少或降低危险因素 外科处理—引流 去除导管或植入物 营养支持治疗 对症治疗 抗感染药物治疗
对MRSA有效药物
万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽 夫西地酸 利奈唑胺 抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切
目前方案
1.青,头孢类当%T>MIC=40~50%时即可用 2.莫西沙星 3青,头孢类加大环类 4.厄他倍南,万古在必要时用
四、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染 美国Lautenbach等报导，1989年至1993年，
耐药革兰阳性球菌 感染的治疗进展
药剂科 范秀珍
Ⅰ、常见感染
一、耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）的感染 MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成
为院内感染的重要病原菌之一，在大型教学医院 MRSA占全部金黄色葡萄球菌感染的60%—80%。
MRSA特点是具有一外来基因mecA，它负责 编码PBP2a，PBP2a可以替代4种PBP的功能。
给药剂量 /mg
875-125， 2次/d
500 3次/d 500 2次/d 500 2次/d 400 1次/d 1000 1次/d
T＞MIC /% PSSP PISP PRSP 流感嗜血杆菌
100 50 32
42
46 0 0
0
73 41 0
35
78 38 0
18
48 0 0
88
100 78 42
100
协同效应，耐药性越高，协同性越好。Wong等研究 发现万古霉素+氨苄西林-舒巴坦对GISA活性增高。 Hanaki等发现替考拉宁与β-内酰胺类抗生素联用对 GISA有协同作用。
其协同强度依次为：亚胺培南＞美洛培南 ＞氟氧头孢＞氨苄西林-舒巴坦。协同作用机制可能 与它们分别作用时于细胞壁生物合成的不同环节有 关，但两者联用对MRSA无协同作用。