患者的实验室检查
诊疗过程
急诊气管插管全麻下行“冠状切口双额开 颅去骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除 术+右足撕脱伤清创缝合+VSD引流术” 术后转ICU，转入后予生命体征监护，监测 中心静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容 纠正休克，止血，制酸护胃，抗感染，营 养神经，预防癫痫等治疗。
诊疗过程
特重型开放性颅脑损伤的护理查 房
吴洁芝
16床 杨倩 女 19岁
诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤： 1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成 2、弥漫性脑肿胀 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧颧骨粉粹性骨折 5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏 6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤 7、左侧视神经损伤待排 （二）右足部外踝皮肤撕脱伤 （三）右跟骨骨折 （四）右侧上颌骨骨折 （五）两肺挫伤 （六）肝、脾挫伤待排
诊疗过程
术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑 肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、 酸碱平衡； 术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞 升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺，取脑脊液行 常规、生化及细菌培养检查； 术后第十天，患者仍反复发热，复查血常规提示 白细胞处于高值，予拔除右足VSD引流管并清创 包扎；
防治脑水肿
6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低 pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而 使ICP下降。7) 过度换气：借辅助呼吸， 间断性正压呼吸或正负压通气等方法→使 pCO2下降到3.3～4.0kPa，气管内压不超 过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果
相关概念
一颅脑损伤： 颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤
二、颅底骨折 1前颅窝骨折 一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤； 2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等； 3、后颅窝骨折 ：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。 三．脑挫裂伤 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂，伴有外 伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时 存在，故合称脑挫裂伤 四开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有 头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或 脑脊液漏
GSC评分
GCS=E分+M分+V分 最小为3，最大为15分。 ≤8示有昏迷 ≥9示无昏迷 <8——严重损伤 9~11中度损伤 ≥12——轻度损伤
脑挫裂伤临床表现
1、意识障碍。受伤后立即出现，超过 30分钟，重者持续昏迷。 2、局灶症状与体征。 3、头痛与恶心呕吐。 4、颅内压增高与脑疝。 5持续浅昏迷状态，GSC评分9分，经气 管切口中流量吸氧，SPO2维持在98-100%。 持续发热，体温波动在36.9至38.7度，予 冰毯降温后体温降至正常，对疼痛刺激有 反应。痰培养+药敏：热带假丝酵母生长； 嗜麦芽糖寡养单胞菌；右足伤口分泌物细 菌培养+药敏：热带假丝酵母生长；耐甲氧 西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌
患者入ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气管插管接 呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体； 术后第一天，患者间断发热，最高体温38.4度，心率最快128次/分， 双侧瞳孔圆形不等大，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧直 径约3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高，改用5%葡萄糖注射液配 用药物；监测血糖，加用胃肠道营养，并给予无菌注射用水100ml/h， 以便纠正高钠血症，仍有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同时 给予口服碳酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成颅 底感染，予气管切开； 术后第二天，最高体温38.5度，胸部CT平扫示两肺挫伤，右侧胸腔 中量积血，即在B超定位局麻下行胸腔闭式引流术，共引出淡红色胸 腔积液600ml； 术后第三天，患者体温最高38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提 示高钠、高氯、低钾等电解质失调，继续加量予灭菌注射用水稀释体 液，同时补钾。
防治脑水肿
4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低 脑血管通透性，恢复BBB功能→改善脑水 肿）: 地塞米松10mg VD 2/日。5) 巴比 妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善 脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠 3～5mg/kg 一次给予，以后按1～ 2mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状态。
患者入院情况
2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、 全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组织 缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓； 入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧 瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，左侧 直径约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼 “熊猫眼征”，双眼球结膜充血，右前额见长约5.0cm不 规则头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少 量脑组织外溢，右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱， 伸肌腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重， 逆行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸 形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中， 深浅反射均消失。
防治脑水肿
方法：1) 脱水（提高血浆渗透压）： 20%甘露醇250ml VD 3/日；25%白蛋白 50ml VD 1/日；速尿40mg im/iv。 2) 限制入量：10%GS 1000～1500ml/ 日3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪, 异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰 袋全身降温至33～34℃（肛温），有时局 部用头部降温。
重症颅脑损伤的治疗
（1）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高30度），保 持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开）， 注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90～ 200mmH2O，确保脑的正常血流量（54～ 65ml/100g/min）和脑灌注压。