３ ］ 学的观点来用药 ［ 。采用低廉价格的药物达到同样疗效， 可以
为患者和社会节约成本。考虑到阿米卡星是浓度依赖性的抗 生素， 具有明显的抗生素后效应和首次接触效应， 可以采用一 天给药 １次。 ２ ． ３ 药物的服药时间 口服药品是在餐前、 餐中、 餐后还是两 餐间服用？对于一天给药 １次的药品在哪个时间段服用更合 适？对于药物的服药时间问题， 关键是食物对药品吸收的影 响、 药品本身药效学以及时辰病理学和时辰动力学的要求。例 如： 虽然说明书上明确提到替普瑞酮（ 施维舒） 餐后服用， 但有 些医生和护士均认为替普瑞酮属于胃药， 应餐前服用。其实替 普瑞酮是脂溶性很强的药物， 需要胆汁分泌促进它的吸收， 进 食前， 胆汁分泌少， 其生物利用度低， 而进食后促进胆汁的分
４ ］ ， 停用秋水仙碱后， 再对症治疗， 患者逐渐康复出 纹肌溶解 ［
Ｈ ｅ ｒ ａ ｌ ｄｏ ｆ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅＶ ｏ ｌ ２ ５Ｎ ｏ ３Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ２ ０ ０ ６
护士共同为患者服务， 这样才会得到临床医生、 护士和患者的 认可和支持。另外临床药师可选择院内知名专家作为导师， 定 期跟随导师坐诊， 参加查房、 院内会诊、 病例讨论等。由于医学 专家不仅具有临床诊疗技术和经验， 也有丰富的本专科用药经 验和带教经验， 通过跟随导师学习， 临床药师可以积累丰富的 临床用药经验。 ３ ． ４ 注意收集特殊群体的用药情况 儿童， 老年及体弱患者， 孕妇及哺乳期妇女， 肝、 肾功能不全患者的用药情况， 只能通过 平时积累， 多阅读说明书和相关书籍， 增加这些特殊群体的用 药资料， 才能提高特殊患者的用药水平。 ３ ． ５ 有条件地开展临床药学研究工作 有条件的单位可以对 某些药物进行血药浓度监测， 然后根据血药浓度与医生协商治 疗方案； 根据临床实际治疗中出现的问题， 在无相关文献报道 情况下， 可进行实验研究， 解决临床的问题。如患者用激素冲 击治疗， 缓解后改用口服是否合理？同一用药方案， 用药前后 疗效、 不良反应如何？有些静脉给药， 护士往往事先备好， 其稳 定性如何？所有这些问题都值得临床药师开展研究， 为临床医 生提供新的药物治疗信息。 深入临床， 提供药学服务， 不仅可以学到临床知识， 提高自 身素质， 同时密切了和医护人员的关系， 为构建和谐的医疗环 境， 为民众提供高质量的医药卫生服务打下基础。
４ ］ 泌， 生物利 用 度 增 加 ［ 。同 样， 由于胃中食物会减少 ３ ０ ％～ ５ ］ ４ ０ ％的卡托普利（ 开搏通） 吸收， 所以卡托普利宜餐前服用 ［ 。
２ ． ４ 药物不良反应 近年来药物的不良反应发生率不断上
６ ］ 升， 据报道 ［ ， 住院患者中有 ５ ％患者是因药物的不良反应而住
２ ］ 龙） ， 由于瑞格列奈作用时间短， 对老年患者更安全 ［ 。若坚持
采用格列美脲， 则可一天服药 １次， 提高患者顺应性。后来临 床医师采用药师建议， 改为瑞格列奈， 患者血糖控制佳。 另有 １例患者需药物控制感染， 药敏实验显示头孢他啶和 阿米卡星均敏感。笔者建议采用阿米卡星， 因为作为医务工作 者不仅要考虑药物疗效， 而且需考虑药品的价格， 从药物经济
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２ ０ ０ ６年全国医药学术交流会专题讲座内容
①曾繁典教授（ 中国药理学会副理事长、 《 医药导报》 杂志主编、 华中科技大学同济医学院临床药理学专家、 博士生导师） ： 抗心 力衰竭药物的临床应用研究进展； 中国药理学会秘书长、 中国医学科学院药物研究所副所长、 国家药物筛选中心主任、 《 医药导报》 杂志副主编、 博 ②杜冠华教授（ 士生导师） ： 新药的临床合理应用； 中国药理学会副秘书长、 常务理事， 北京大学基础医学院副院长、 药理学系主任、 博士生导师） ： 药物不良反应监 ③李学军教授（ 测与基础研究； 浙江大学药学院常务副院长、 博士生导师） ： 代谢性药物相互作用； ④曾 苏教授（ 中国药理学会临床药理专业委员会委员、 湖北省药理学会副理事长、 华中科技大学同济医学院药理学系副主 ⑤陈 汇教授（ 任、 硕士生导师） ： 调血脂药物的临床应用研究进展； 华中科技大学同济医学院硕士生导师） ： 抗高血压药物的临床应用研究进展； ⑥龚培力教授（ 新疆维吾尔自治区药物研究所所长） ： 维吾尔药物的发展历史与现状。 ⑦顾政一研究员（
［ 参考文献］ ［ １ ］ 彭 华， 程泽能． 细胞色素 Ｐ ４ ５ ０ （ ５ ） ： ３ ７ ９ ． 国临床药理学杂志， ［ ２ ］ 李玉珍， 王 佩． 诺和龙［ Ｊ ］ ． 中国新药杂志， ２ ０ ０ ０ ， ９ （ ６ ） ： ４ ２ ２ ． ［ ３ ］ 滕 彦， 许东航． 药物经济学的现状和展望［ Ｊ ］ ． 中国现代应用药 学， ２ ０ ０ ０ ， １ ７ （ ７ ） ： １ ３ ４ ． ［ ４ ］ 陈新谦， 金有豫， 汤 光． 新编药物学［ Ｍ］ ． 第１ ５版． 北京： 人民卫 ２ ０ ０ ３ ． ２ ０ ７ ， ４ ４ ２ ． 生出版社， ［ ５ ］ 梁慧芬， 李 丹， 林佩清， 等． 中 国药品 手 册 年 刊 （ ２ ０ ０ ３～２ ０ ０ ４ ） ［ Ｋ ］ ． 第 ７版． 香港： 美迪医讯亚太有限公司， ２ ０ ０ ３ ． ４ ０ １ ． ［ ６ ］ 殷大奎． 面对新时期如何提高医院医疗和服务水平 ［ Ｊ ］ ． 中国医 １ ９ ９ ７ ， １ （ ２ ） ： ４ ． 院，
谢作用时间相对延长， 横纹肌溶解（ 阿托伐他汀的不良反应） 的
［ 收稿日期］ ２ ０ ０ ５ ０ ４ １ ２ ［ 修回日期］ ２ ０ ０ ５ ０ ５ １ ３ ［ 作者简介］ 严 玲（ １ ９ ７ ０－ ） ， 女， 浙江杭州人， 主管药师， 学士， 从事医院药学工作。电话： ０ ５ ７ １－ ８ ５ ８ ２ ７ ８ ０ ８ 。
医药导报 ２ ０ ０ ６年 ３月第 ２ ５卷第 ３期
·２ ６ ９ ·
·药事管理·
药师下临床的体会
严 玲１， 许东航２
（ １ ． 杭州市中医院西药房， ３ １ ０ ０ ０ ７ ； ２ ． 浙江大学医学院附属第二医院临床药学室， 杭州 ３ １ ０ ０ ０ ９ ）
［ 摘 要］ 药师参与临床用药是势之所趋， 向临床医生、 护士提供临床药物使用咨询， 收集药物的不良反应， 开展 临床药动学的研究、 进行个体化给药， 可明显提高临床药品应用的水平和降低药品不良反应。 ［ 关键词］ 药师； 临床药学 ［ 中图分类号］ Ｒ ９ ５ ［ 文献标识码］ Ｃ ［ 文章编号］ １ ０ ０ ４ ０ ７ ８ １ （ ２ ０ ０ ６ ） ０ ３ ０ ２ ６ ９ ０ ２ 提供药学服务， 是医院药学的重 药师参与临床药物治疗， 要工作之一。药师参与临床药物治疗， 可以协助临床医生解决 用药方面的疑难问题， 使药物治疗更趋科学性、 合理性， 提高药 物治疗水平， 减少不良反应的发生， 并可减少卫生资源的浪费。 ０ ０ ３年开 为了更好地服务患者， 推动合理用药的发展， 我院于 ２ 始尝试开展药师下临床， 提供药学服务工作， 现将几点体会以 及启示报道如下。 １ 开展药师下临床是大势所趋 临床药师下临床， 参与药学服务， 向临床医生、 护士提供药 物咨询（ 包括药物选择、 相互作用、 服药时间和特殊群体的用药 等） ， 收集药物的不良反应， 开展药物血药浓度监测、 进行个体 化给药， 可明显提高医生、 护士药品应用水平和使用质量。 临床药学是医院药学的重要组成部分， 其核心是研究和指 导合理用药。这必然要求药师深入临床， 直接参与查房， 协助 临床医务人员合理用药， 杜绝用药的盲目性。临床药学的更高 工作模式— — —药学服务（ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ） 要求药师以患者 为中心， 在保证药品供应的前提下， 开展临床药物监测、 药物不 良反应资料收集和药物咨询服务， 为患者的药物治疗担负起责 任， 从而提高患者的生活质量， 这更促进药师参与临床。同时 临床药师要全面开展不良反应监测工作， 收集资料， 研究药物 的不良反应因果关系及诱导药物不良反应的因素， 为患者提供 用药依据， 也要求我们的药师下临床。 ２ 药师下临床解决的问题 ２ ． １ 药物相互作用 药物相互作用包括体外理化配伍、 药效 学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配 伍， 体内的药理、 药效上的相互影响以及不良反应的文献报道， 还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如： １例糖尿病患者采 用瑞格列奈（ 诺和龙） 降血糖， 因伴有高血脂， 医生认为阿托伐 他汀（ 立普妥） 对该患者低密度脂蛋白（ Ｌ Ｄ Ｌ Ｃ ） 和三酰甘油降 低有好处。从药理和药效学方面， 两药并没有拮抗作用， 而且 两药均属最近上市的新药， 没有相关合用导致不良反应发生的 报道。但临 床 药 师 认 为 两 药 均 为 肝 药 酶 Ｐ Ｃ Ｙ Ｐ ３ Ａ ４ ） 代 ４ ５ ０（
０ ％～ ２ ０ ％出现了不良反应患者。我国每 院的， 住院患者中有 １ 年用于药物不良反应而增加的医疗、 抢救费高达 ４ ５亿元。这 就要求临床药师参与查房发现药物不良反应， 减少相关开支。 如 １例痛风患者因疼痛而入院， 使用非甾体抗炎药无效， 经临
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床药师了解到该患者长期服用秋水仙碱和别嘌醇， 在入院前 ３ ｄ ， 因痛风发作， 患者自主将秋水仙碱加量， 而且患者临床表现 为肌肉疼痛， 查磷酸肌酶异常升高， 因此主要考虑为秋水仙碱 引起横纹肌溶解而造成的不良反应。因该患者同时有高血脂， 医生主要考虑是否由于服用他汀类或贝特类降脂药引起的肌 病（ 该患者并没有服用这两类药物） ， 其实秋水仙碱也可引起横
院。 ２ ． ５ 特殊群体的用药 儿童， 老年或体弱患者， 孕妇及哺乳期 妇女， 肝、 肾功能不全患者的用药， 一直是临床医生关注的话 题。有些问题比较容易回答， 如： 喹诺酮类药物由于要影响儿 童的骨骼发育， 儿童不能服用； 妊娠期妇女患高血压不能用口 服的抗高血压药。但有些问题也不易回答： 他汀类药物易引起 丙氨酸氨基转移酶（ Ａ Ｌ Ｔ ） 升高， 什么情况下还可继续服用？经 Ｌ Ｔ高于正常值的 ３倍 过资料查询， 发现若他汀类药物引起 Ａ 时， 应停药， 同时对症治疗； 若不高于正常值的 ２倍， 仍可继续 服用， 不过要延长给药间隔或减少给药剂量。 ３ 启示 ． １ 加强学习 临床药师必须首先加强药学及临床医学知识 ３ 的学习， 包括药动学和抗生素知识的学习。药师只有通过对这 些知识学习， 才能回答医生、 护士和患者提出的问题， 协助他们 解决临床用药问题， 提高临床用药水平。临床药师通过学习， 对临床药品使用提出合理建议， 从而缩短患者治疗时间， 减少 患者、 国家承担的医药费用。 ３ ． ２ 临床药师必须直接面向患者 临床患者个体差异和病情 不同， 因而给药方案也必须做到个体化。脱离临床， 远离患者， 仅凭经典书本知识、 用药说明书、 有限的实践经验， 即使加上先 进的实验监测手段， 也难于制定个体化给药方案。这就有赖于 药师深入临床， 面向患者， 了解最新最准确的第一手临床信息， 才能协助医生提出一个较为合理的给药方案。应注意的是药 师同患者及患者家属交流时必须注意谈话技巧。 ３ ． ３ 临床药师和医护关系 在医生、 护士面前， 临床药师不是 检查者、 监督者， 而应该向临床医生、 护士虚心学习， 协同医生、