时间的广谱使用。目前患者病原学已明确，血培养为
MRSA，痰多次培养为MRSA，考虑致病菌为MRSA，可停 用头孢哌酮舒巴坦，单一使用万古霉素治疗； 2. 目前已万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗5天，患者体温有 所下降，喘憋症状也较前好转，考虑治疗有效，但仍有中 等程度发热，考虑血流感染明确，病情严重，万古霉素治 疗疗程需达4周；
2009.2.3呼衰基本纠正，拔除气管插管
2009.2.9调整为派拉西林他唑巴坦（4.5 g，q8h） 2009.2.18突然加重，T39.6 º C，意识不清，发热高峰抽血培养，查胸片右肺透 过度较2.12减低，右肺炎症加重。
考虑为HAP－给予万古霉素（0.5g，q8h）+头孢哌酮/舒巴坦（2g，bid）
• •
•
入院诊断
慢性阻塞性肺部疾病 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺炎 慢性浅表性胃炎伴溃疡 慢性十二指肠溃疡 抑郁症
治疗过程
2009.1.20入院先给予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+头孢他啶（2g，iv.，bid）
2009.1.28美罗培南（1g，iv.，bid）
2009.2.1因误吸，突发呼吸困难，II型呼衰，行气管插管接呼吸机辅助通气，转 入RICU治疗，原抗感染方案治疗
治疗方案分析与评估
6. 患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整， 可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素， T>MIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的40~50%以 上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平 后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为 2h，根据PK/PD特点，应以2 g，q8h给予； 头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致 使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌 科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合 成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注 意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发 生。
• 开展科研合作 • 参加疑难病例会诊、讨论 ： ： ：
工作中的注意事项
• 注意观察，从细节点滴做起… • 对于诊断，除非有十足把握… • 接触患者，谨慎言行… • 好奇可以，但不要误入歧途… • 培养建立自己的临床思维… • 做好充足的准备工作… • 切忌频繁更换科室
抗感染临床药师心得
• 感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高
• 抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科
• 因此需要抗感染临床药师的介入
• 发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用）
• 综合症状、查体、诊断、检验、微生物学 • 协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案 • 避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率
病例分析
1例院内获得性肺炎的治疗
• 医疗体制落后、发展不平衡 • 旧势力和既得利益集团的排斥 • 临床医生水平的不断提高
• 先进国家的经验可借鉴
• 临床合理用药软件的普及
O（机会）
T（威胁）
临床药师的发展策略
• 建立临床药师制度、相对标准化工作、考核模式
• 发挥药学专业特长、补充临床医学知识
• 建立临床医疗协作体制、得到医护的认可 • 满足患者的合理用药需求，注意个体化药学服务 • 重视患者、以及对护士的用药教育 • 制定专业化长期发展计划
临床药师下临床的经验总结和心得
吉林大学第二医院 李馨
主要内容
一．临床药师的职业概述 二．如何成为临床药师 三．下临床的经验和心得 四．我院开展的实际工作 五．结语
临床药师的职业概述
发展历程
我国的 “临床药学”
• 萌芽于20世纪60年代－与国外几乎同时
• 起步于20世纪80年代－远远落后于国外 • 发展在2000年前后－近年来发展迅速
——《医疗机构药事管理暂行规定》
如何成为临床药师
临床药师的职业分析
• SWOT分析 • 制定战略的有效工具，是一种把各种因素综 合分析来鉴别发展机会和制定策略、战术的 一种分析方法。内部
Strength （优势） ＋ Opportunities （机会） Weakness （劣势） Threats （威胁） －
7.
，建议调整为1g，q12h；
2.
3.
根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议停用头孢哌
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的定义
Clinical Pharmacist
（包含临床药师的角色、地位、责任和义务）
• 临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有 深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行 为学以及临床学科的深入理解。 • 为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟
五种常规工作模式
4. 不良反应、相互作用监测 直接保护患者用药安全 5. 医生、护士的咨询和培训 得到认可、建立合作关系 促进合理用药、安全用药 重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识
其它工作模式
• 参与药事管理
协助宏观管理（如分级管理、轮换使用） 特殊药品管理 帮助解决急需药品
是院内获得性感染的危险因素之一。此次病情加重考虑为
HAP； 2. 对于院内获得性感染，初始的经验性治疗应覆盖可能的致病 菌，选择万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，可以覆盖本院院感常 见的MRSA和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，选择合理，符 合原则。
治疗方案分析与评估
1. 经验性治疗，应根据病原学结果，及时进行调整，避免长
外部
临床药师的职业分析
S（优势）
• 药学专业背景（化学思维） • 掌握丰富的药学信息 • 强烈的合理用药意识
W（劣势）
• 缺乏临床经验（主要恐惧） • 难以直接产生经济利益 • 没有制度和标准工作模式 • “新生事务”，未得到认可
• 主管部门和政策的大力支持 • 个体化治疗的潜在需求 • 后续力量的不断增加
2002年《医疗机构药事管理暂行规定》
• 明确了医疗机构开展 “以服务病人为中心，以合理 用药为核心”的临床药学工作
• 并明确了逐步建立临床药师制
• 说明了临床药师工作的职责、内容和目标
发展历程
2006年3月，卫生部首批临床药师培训基地（19家）
2006年12月，第二批临床药师培训基地（31家）
• 目前发展到50家，109个带教老师 2007年12月，卫生部开展临床药师制试点医院（42家） • 至2009年底，2年的试点周期即将结束 • 召开试点工作总结会议，完善临床药师制的相关工
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药学的定义
临床药学（详细版）
• 临床药学是一门研究药师为病人提供服务，从而使 药物治疗、促进健康以及预防疾病达到最优化的保 健学科。 • 临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的 药物治疗学知识、经验以及确保病人得到最佳预后 的判断力，同时融合了一些监护的责任。 • 作为一门学科，临床药学同样具有促生与发展卫生 保健事业，提高生活质量相关的新知识的责任。
的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新
技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经 济学和专业知识。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的定义
• 相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合
作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健
直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们 创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生
作制度，起草有关规范化管理文件
国外临床药师现状
• 美国——有限的药疗决定权 • 日本——药师具有处方审核权 • 德国——长期慢性病患者用药由药师指导
美国伊利诺州副教授、临床药师Mary Lee
（1）最低阶段：单纯发药不介入临床 （2）对医师处方病历进行回顾性总结分析 （3）在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案 （4）有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等
国外临床药师现状
临床药师发展最好的美国
• 基础教育－6年制的临床药学Pharm.D（Doctor of Pharmacy）
• 2年预科（基础知识）+ 4年（专业知识，1/3的实践）
• 高中、大学、工作后都可以申请
• 竞争非常激烈，100多家院校开展（ACPE认可） • 不同于传统的PH.D，是一种职业培训计划 • 工作前景较好，多途径选择（药店、医院、PH.D） • 进入医院，1~2年住院药师，成为Pharmacist
病例摘要
• 患者，男，73岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1 天”2009.1.20入呼吸科。患者10余年COPD病史，5个月前再次发 作，咳嗽、咳痰伴喘息，经抗感染、祛痰治疗后好转，1个月前再 发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。入院当日上 午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰不易 咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感 染、祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一步诊 治收入院。 既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。 查体：神清，T 36.8 º C，BP 140/80 mmHg，P 80 bpm，R 17 bpm，双肺叩诊过轻音，右下肺背部叩诊浊音，双肺呼吸音低，双 下肺可闻及细湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。 辅助检查：胸片（09-1-20）：双下肺炎，双上肺少许纤维硬结灶； 血常规（09-1-20）：WBC 7.7*109/L， NE% 90.8%。
活质量的新知识。
• 在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。 他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专 业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安 全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的工作内容
1. 深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出 改进意见； 2. 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论， 对药物治疗提出建议； 3. 进行治疗药物监测，设计个体化给药方案； 4. 协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工 作； 5. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整 理、分析、反馈药物安全信息； 6. 提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； 7. 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。