《临床路径管理试点工作评估方案》
《关于进一步加强临床路径管理工作的通知 》
菏泽市立医院 医务科
医院积极响应、高度重视
2010年我院积极响应卫生部及省卫 生厅的号召开始在全院开展临床路径试
点工作，成立了以院长为负责人的领导
小组，做了大量前期准备工作，选定29
个科室20个病种于2011年1月份正式试
运行,目前有29个病区运行50个病种。
和处理措施，并与科室相关人员交换意见，
并提出解决或修正变异的方法。
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变异的处理步骤
讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，
找出变异的原因，提出处理意见；也可
以通过讨论、查阅相关文献资料探索解
决或修正变异的方法。对于临床路径中
出现的复杂而特殊的变异，应组织相关
的专家进行重点讨论。
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各级人员职责 管理科室职责
医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评
病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作
财务科、医保办和新农合负责收费的实时监控
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路径实施步骤
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管
理员对该住院患者进行临床路径的准入评估。
（二）符合准入标准的，和患者签署《临床路径知情同 意书》，并在首次病程和医嘱中体现进入临床路径的理 由和记录，然后按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗 计划（并做好表单填写和病历记录）。根据医师版临床
（三）协调实施过程中遇到的问题；
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第二部分 临床路径如何实施
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选取标准
常见病、多发病 易管理 治疗方案相对明确、技术相对成熟 诊疗费用相对稳定
疾病诊疗过程中变异相对较少
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纳入原则
诊断明确
没有严重的合并症
能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者
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满意度调查
住院 患者
菏泽市立医院纳入 临床路径管理患者 满意度调查表
每月5份
信息员
医护 人员
菏泽市立医院医务 人员临床路径管理 满意度调查表
医 务 科
每个职称 各一份
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临 床 路 径 的 变 异
是指病人在接受诊疗服务的过程中，出 现偏离临床路径程序或在根据临床路径 接受诊疗过程中出现偏差的现象。
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住 院 医 师 职 责
各级人员职责
依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分 监测临床路径表上应执行的项目 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施
护 士 职 责
协助和协调病人按时完成项目 记录和评价是否达到预期结果 负责提供病人与家属的健康教育
制定和执行出院计划
有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋
规范医疗服务
医生乙 医生丙


提高医疗质量
保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务
医 疗 质 控
诊疗服务全程的控制
医生甲 医生乙 医生丙
病
人
临床 路径 方案
医 院 质 控
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相关文件
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国务院
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》
《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》
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各级人员职责
每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合 临床路径的预期进度
主治 医师 职责
检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并 处理变异
负责指导下级医生实施临床路径
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各级人员职责
在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导， 并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容 和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中 可能发生的变异及相应处理情况进行说明 每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径 预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否 继续按临床路径计划实施治疗 发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责 任护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释 每月8日前把本科室上个月数据以电子版形式报医务科
二、 医疗质量有待提高。
三、 医疗安全必须保障。
四、 百姓看病难、看病贵。 五、 医疗保险制度的影响。
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目的
目的
使患者获得最合理的医疗和护理 最大限度地减少医疗资源的浪费
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意义
实施意义
医生甲

病 人
临床路径实施
甲治疗方案 乙治疗方案 丙治疗方案
临床路径的评价与改进
评价 内容
包括相关制度的制定、临床路径文本 的制定（优先参照卫生部临床路径指 南病种）、临床路径实施的记录、变 异和处理记录、临床路径表的填写、 病人退出临床路径的记录等。
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临床路径的评价与改进 预防性抗菌药物应用的类型、 预防性抗菌药物应用的天数、 非计划重返手术室次数、手术后 并发症、住院天数、手术前住院天 数、住院费用、药品费用、医疗 耗材费用、病人转归情况、健 康教育知晓情况评价、患者 满意度等
所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划 和服务程序，是标准化诊疗护理流程
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出台背景
临床路径起源于20世纪70年代的美国。 遵循的是循证医学的理念。 美国已有60%的医院应用了临床路径。 近年来引入我国部分医院。
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引进原因
一、 诊疗行为急需规范。
（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。 试点科 室 具 体 实 施 情 况 (100分) （3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。 （4）认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。 （5）结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。 （1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。 3.评估与改进 情况 （20分） 4.质量管理与 控制情 况（15 分） 5.提供相关服 务情况 （15分） （2）对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。 （3）将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。 （4）试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。 （1）根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质量管理与控制制度。 （2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。 （3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。 （1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。 （2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。 （3）提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。 （4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。 菏泽市立医院 医务科
菏泽市立医院临床路径管理患者信息统计表
医 务 科
菏泽市立医院 医务科
临床路径管理试点工作试点科室评估表
一级指 标 二级指标 标 准 （1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。 （2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。 1.组织情况 （20分） （3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。 （4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。 （5）组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。 1. 2.实施情况 （30分） 在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。
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手术 病人 的 评价 内容
临床路径的评价与改进
非 手术 病人 的 评价 内容
实施病情严重程度评估、主要药物选择、 并发症发生情况、住院天数、住院费用、 药品费用、医疗耗材费用、病人转归情 况、健康教育知晓情况评价、患者满意 度等
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临床路径的评价与改进
各科室每月常规统计病种评价相关指标的数据，
怎样做好临床路径
医务科
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菏泽市立医院 医务科
临床路径
第一部分 临床路径的概念
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临床路径的定义 临床路径定义
医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的
以病人及其疾病（或手术）为中心 以时间作为横轴 以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴
在实施临床路径的 过程中，患者出现 了严重的并发症， 需要转入其它科室 实施治疗的
在实施临床路径的过 程中，患者要求出院、 转院或改变治疗方式 而需退出临床路径的
退出 临床路径
患者出现严重的医 疗相关感染等情况 不适应继续完成临 床路径的
发现患者因诊断 有误而进入临床 路径的
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菏泽市立医院 医务科
以表格形式上报指导评价小组（医务科）。指
导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评
价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施
小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及
时上报指导评价小组。
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临床路径的评价与改进 科室 管理
临床路径管理试点工作试点科室评估表
每 月 必须 5 临床路径管理试点调查评估表 上报 日 之 信息 临床路径（单病种）相关非特异性指标评估表 前
路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实
施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关 护理组。
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路径实施步骤
（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时， 应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项） 以及患者需要给予配合的内容。 （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况 及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处 理，并做好记录。 （五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负 责）人应当在相应的签名栏内签名。 （六）临床路径的实施要贯穿整个疾病治疗的经过，病程记 录中要有体现。