备注
申请变更经营场所其它信息
使用面积或
食品经营区域面积
xxx（平方米）
许可证编号
JYxxxxxxxxxxxxxx
其他信息
许可证有效期
自 x 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 x 日止
固定电话
xxxxxxxx
移动电话
邮政编码
100000
(按实际情况在您需要提交的材料前打对勾)
经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：
含中央厨房□）
标注：是否通过网络经营： 是□ 否□ 网址：（网络经营地址）
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件
□（四）食品经营许可证正本、副本原件
□（五）与变更食品经营许可事项有关的其他材料
□（六）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本原件
□（四）法定代表人(负责人)的身份证明复印件
□（五）与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□（六）与变更食品经营许可事项有关的其他材料
□（七）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
食品经营申请表
项 目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
xxxxxxห้องสมุดไป่ตู้司
无
社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）
按营业执照等填写
无
住所
北京市xx区xx路xx号
无
经营场所
北京市xx区xx路xx号
无
外设仓库地址
xx市xx区xx路xx号
无
法定代表人(负责人)
xxx(人名)
xxx(人名)
主体业态
及经营形式
1. □ 食品销售经营者
本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：xxx（法人或负责人签名）加盖公章 指定代表或委托代理人签字：xxx（人名）
x年 x 月 x 日x年 x月 x 日
面积填写说明：主体业态为餐饮服务经营者、单位食堂为使用面积；主体业态为食品销售经营者为食品经
6. 冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）；冷食类食品制售，限（半成品形式□）
7. 生食类食品制售□；生食类食品制售，限（半成品形式□）
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9. 自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□）
10.其他类食品制售:报食药总局批准后执行）
6. 冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）；冷食类食品制售，限（半成品形式□）
7. 生食类食品制售□；生食类食品制售，限（半成品形式□）
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
9. 自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□）
10.其他类食品制售:报食药总局批准后执行）
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 市场内商户□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 养老机构食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 养老机构食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□
含中央厨房□）
标注：是否通过网络经营： 是□ 否□
网址：（网络经营地址）
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
经营项目
1.预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3. 特殊食品销售， 限（保健食品□(委托生产保健食品□)、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）
4.其他类食品销售:报食药总局批准后执行）
5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品）；热食类食品制售, 限（半成品形式□）
营区域面积。
1.预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3. 特殊食品销售， 限（保健食品□(委托生产保健食品□)、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□）
4.其他类食品销售:报食药总局批准后执行）
5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、豆制品□、糖果制品）；热食类食品制售, 限（半成品形式□）