淮北市2019年度城乡居民基本医疗保险民生工程绩效自评报告按照省局《2019年度城乡居民基本医疗保险绩效评价办法》要求，我市对照考核评价办法和评分细则进行了总结自评，现将自评情况报告：一、目标任务完成情况省局下达我市城乡居民基本医疗保险总体目标：全面完成城镇居民基本医疗保险和新农合制度整合，建立城乡居民基本医疗保险制度。
城乡居民基本医疗保险参保率达到95%以上；人均缴费不低于220元，地方财政配套资金及时、到位率100%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，普通门诊政策内报销比例50%左右。
（一）目标任务超额完成2019年，我市全面完成城乡居民基本医疗保险制度整合，城乡居民基本医疗保险参保164.26万人，完成目标任务96.24%，其中濉溪县参保95.85万人（含新生儿1798人），相山区参保24.93万人，杜集区18.83万人、烈山区24.36万人，新生儿参保0.29万人；人均缴费220元（包括大、中、小学生），地方财政配套资金及时，到位率100%，政策范围内住院费用支付比例达到75%，普通门诊政策内报销比例55%，圆满完成了省局下达的城乡居民基本医疗保险总体目标。
（二）资金按时配套到位2019年度，我市城乡居民医疗保险不再按照参保人员结构缴费，所有参保人员（包括在校大、中、小学生）个人缴费统一为每人每年220 元。
财政补助资金为86662.21万元，其中中央财政补助51582.48万元，省财政补助25820.24万元，市级财政补助资金2533万元，县、区级财政补助资金6726.49万元，市（县、区）级财政补助资金全部按时足额配套到位。
（三）基金管控安全有序严格执行基金财务制度的收支预算管理，年初编制预算，序时安排资金，季度分析基金运营情况，提出预警意见，年终进行决算，确保基金管理规范有序、运转安全、使用高效。
城乡居民基本医疗保险基金收入12.05亿元，支出10.53亿元，累计结余8.23亿元。
（四）待遇水平稳步提升2019年，我市城乡居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例达到75%，达到省厅支付比例达到75%左右的要求；普通门诊政策内报销比例55%，住院费用实际支付比例达到57%。
坚持执行新生儿落地参保等政策，截至11月底，共为4733名新生儿办理参保手续，我市共有199万人次享受城乡居民医疗保险待遇，其中门诊177.1万人次，住院21.9万人次。
今年以来，我市继续巩固和完善系统软件，在统筹区内就医直接享受大病保险待遇，无需个人二次申报。
（五）基础工作规范整齐业务台帐资料齐全、规范、整洁，每月5日前及时、准确上报月度报表，报表分析材料按月报送，分析全面认真，及时报备月度、季度、年度工作总结，重大决策、重要文件出台前事先向省局报告。
二、主要工作和措施（一）切实做好2019年度城乡居民医疗保险参保工作1.强化领导，高位推进。
为全方位落实城乡居民基本医疗保险这项民生工程，年初专门召开会议进行了研究部署，成立了城乡居民医疗保险工作领导小组，制定了《2019年淮北市城乡居民基本医疗保险实施办法》。
市、县组织召开参保工作动员大会，将居民参保任务数层层进行分解到区政府、教育局、卫健委、民政局等相关单位，形成了一整套强有力的高位推进机制。
2.优化流程，协调推进。
城乡居民医疗保险工作涉及面广的系统工程，我市加强市财政、地税、医保、教育等部门协调配合，统筹推进城乡居民医疗保险参保登记工作。
同时，优化、简化经办流程和参保登记手续，针对全市大、中、小学生，简化学生参保缴费流程，简化缴费手续，在市直14所学校开展微信、支付宝、银联参保缴费工作；与腾讯公司、工商银行协调合作，为全市参保居民开通了便捷的微信缴费服务；针对弱势群体，与民政、扶贫、卫健、残联等部门联系，共同做好低保、重残等人群的参保缴费等。
3.加强宣传，强化督导。
为确保我市城乡居民医保参保工作顺利开展，9月1日-15日开展为期15天的电视游走字幕政策宣传，移动、电信发送宣传短信各10万条、印制宣传图解3万份、宣传单20万份、宣传雨伞1500把，9月15日在市政务办公众号推出城乡居民医保政策解答，把医保的惠民政策、医保动态及时传递到人民群众中去，确保群众对居民医保的知晓度达到98%以上。
加大督促检查力度，采取一周一通报，一月一督察的措施，定期、不定期督查全市城乡居民医疗保险参保登记工作进展情况，对参保进展滞后的单位，及时了解原因，督促整改，有力推进了全市城乡居民基本医疗保险参保登记工作的提质增效。
（二）城乡居民医疗保险并轨平稳过渡根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）文件精神和省局要求，我市高度重视城乡居民并轨工作，牢固树立大局意识、效率意识，成立专项工作组，推进统筹并轨工作，6月13号出台了《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号），我局各业务科室积极做好相关政策业务的调研、统计和分析工作，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以“保基本”为主，统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，完善门诊、住院、大病保险保障政策，制定出台了《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则》（淮医保〔2019〕12号），医保中心按照省、市文件规定时间节点要求，迅速行动、高效推进，组织精干力量对信息系统和软件系统进行升级改造和调试，督促指导各定点医疗机构做好“两目录”维护对照、信息系统对接、测试等工作，确保了制度7月1日正式实施和信息软件系统上线后，参保群众报销待遇不受影响。
（三）开通长三角地区门诊联网结算为进一步解决参保人员看病垫资和跑腿报销问题，提高医保基金使用效率，有效减轻群众医疗负担。
我市在实现全国住院异地联网结算的基础上，于9月15日正式开通省内异地门诊联网结算，9月23日正式开通长三角地区门诊联网结算。
参保人员异地门诊就医及购药更加方便，医保个人账户异地使用困难的问题得到了有效解决。
异地联网结算手续“先备案，选定点，持卡就医”，在定点医院门诊就医即时报销。
截止到11月底，异地备案36541人次；作为就医地结算异地参保人员医疗费用1040人次，涉及费用总额 1357.99万元，基金垫付771.89万元；作为参保地异地就医直接结算26083人次，涉及费用总额44917.32万元，基金支付24241.1万元。
（四）开发智能审核系统，强化医疗服务行为监管通过智能审核引擎按21条审核规则对全市定点医疗机构发生的医疗服务行为数据进行逐一分析和筛查，对每一条违规单据和可疑单据进行标注，并自动提示其违规原因和存在问题，实现住院医疗费用的100%智能审核。
截至目前，计算机智能审核扣除本地医疗机构费用4328.38万元，有效遏制本地医院的过度医疗问题。
审核异地联网结算医疗费用 13205人次，涉及费用总额27784.14万元。
（五）切实加强基金监管。
一是高位推动联合执法。
成立了由市、县、区政府和相关职能部门负责人为成员的高规格市医疗保险基金督察联合执法领导小组，聚焦重点，分类检查。
市、县联合执法检查组共检查191家医药机构，发现违法违规违约医药机构132家；限期整改23家，暂停医疗服务协议7家，解除协议11家并三年内不得申请医保定点；停止2家医院各1个业务科室医保结算系统并责令限期整改；拒付、拒付并核减2至5倍处罚共计172.67万元。
梳理典型案例8起，移交卫健委和市场局处理12家，其中予以核定认定未违规2家，5家责令整改；停业整顿2个月1家，移交公安机关2家。
二是坚持高压监管，社会共治。
开展“打击欺诈骗保”专项治理，对全市1100余家医药机构进行全覆盖监管；实行“飞行”检查，采用“四不两直”的方式随机抽查医药机构；细化、规范协议条款，制定新的全市统一的医疗服务协议，将界定清楚的违约行为和明确的违约责任全部纳入协议内容；实行医保医师制度，从源头遏制医疗费过快增长。
同时，开展打击欺诈骗保宣传月活动，公布投诉举报电话，通过多种有效方式曝光典型案例，提高欺诈骗保行为的认知度，促使“打击欺诈骗保”社会共治格局加快形成。
今年以来，我们共发现572家次定点医药机构存在违规行为，处理537家次，约谈、限期整改109家，暂停医疗服务协议24家，解除医疗服务协议32家并三年内不得申请医保定点，移送公安机关1家；拒付、核减违规费用3454.11万元，行政处罚14.15万元。
（六）进一步优化简化业务经办流程严格按照“五查五推”的要求，围绕群众办事的“堵点”“难点”“痛点”和经办管理的“风险点”，以“九公开”（办理依据、承办机构、服务对象、申请条件、申报材料、服务流程、办理时限、收费依据和标准、咨询方式）的原则，继续推行推广“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员制，全面清理各类无谓证明，大力减少业务办理环节和手续，去除、优化流程，努力打通“最后一公里”。
三、工作创新和亮点（一）“17+13+X”抗癌药品政策落实制定出台《关于进一步做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地的通知》文件。
建立“五确保、两考核”机制，切实保障抗癌药在我市买得到、用得上、可报销。
截至目前，市人民医院、市中医院、县人民医院、县中医院四家公立医疗机构采购“17+13+X”种抗癌药共计2085.73万元，基金支付1156.27万元，单独预付122万元。
同时，积极推动“抗癌药医保协议药房”在淮北市区的设立。
2019年共5家药店做为协议药房，打通抗癌药购药“双通道”，实现抗癌药按照国家、省谈判价格在我市定点药房销售，并纳入医保报销，进一步方便、惠及患者。
（二）完善高血压、糖尿病“两病”工作联合财政、卫生健康、市场监管等部门制定出台《关于印发〈font face="仿宋_GB2312"淮北市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》，患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按55％比例支付，高血压、糖尿病患者门诊用药负担进一步减轻，门诊用药得到进一步保障。
（三）建立医保智能监控系统一是实施定点机构视频监控。
为实现有效监管，扫除稽核盲点，启动了远程视频监控系统建设工作，建成了影像和刷卡数据实时同步上传的“远程视频监控中心”，视频监控设备具有垂直180度水平360度旋转和声音采集功能，覆盖了定点医疗机构收款台、服务台、违规多发诊疗科室等区域。
截止2019年11月底我市已完成388家定点药店视频监控安装工作。
二是电子地图定位系统，提高稽查准确度。
电子地图定位监控系统是将我市定点医疗机构的出入院人次、均次费用等数据实时监控，并通过对定点医疗机构横向（同级别医院均值比较）和纵向比较（同一医院的环比）得出异常数据，以红色气泡预警的形式展现出来。