证明原告因被告的侵害所花费的医疗费，并且都是自 己垫付，被告一分未出
5
北京丰台右安门 医院病人费用清 单
24-28
证明原告所花费医疗费的清单
6
普通处方及银行 支付医疗费记 录、病案证
29
同上证பைடு நூலகம்4、证据5、证据6
7
救护车收费收据
30
证明侵害当天救护车费用
8
物美右安门店购 物小票
30
证明原告出院期间的生活必须品一部分费用
合计
收件人签名或盖章：收件日期： 年 月
日
证据材料清单
提交人签名或盖章：
提交日期：年 月曰
编号
证据名称
复印 件页 数
要证明的事实
备注
1
北京市公安 局丰台分局行政 处罚决定书
1
证明被告侵害原告的事实
2
病历
2-19
证明原告付营周受侵害后的病情及住院情况
3
诊断证明
20
证明原告病情及岀院后全休2周，需定期复查，住院
期间需陪护1人
4
医疗费发票
21-24