腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
病区：床号：患者ID号：
目前诊断及根据：
拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1. 麻醉药物过敏。

2. 局部出血、渗水。

3. 伤口感染。

4. 穿刺不成功。

5. 损伤局部血管、神经。

6. 低血压、休克。

7. 致命性心律失常。

8. 心跳骤停。

9. 脑血管意外。

10. 损伤周围器官。

11. 其他。

手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意
承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：
年月日
注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。