JOSLIN糖尿病中心《JOSLIN成人糖尿病临床指南》最新更新Latest updates of Joslin clinical guideline for adults with diabetesJoslin成人糖尿病临床指南的设计旨在协助初级护理医师和专科医生的个体化治疗，和设定成年非妊娠糖尿病患者的目标。

这一指南主要关注糖尿病患者的独特需求。

其并非打算替代合理的医学判断或临床决策，而可能适合于某些患者的治疗状况，在这些状况下或多或少的需要迫切的干预。

Joslin临床糖尿病指南支持临床实践和影响临床行为，目的是改善临床结果和确保患者的预期是合理和有见识的。

指南由临床监督委员会完成和推荐，并由他们向Joslin糖尿病中心的医学负责人报告。

临床指南是建立在对现有证据、医疗文献和可靠的临床实践的仔细回顾的基础上的。

随着临床实践的进展和医疗证据的提出，指南将会进行定期的评审和修改。

Joslin的指南是以证据为基础的，为了让使用者评价证据的质量而采用了改良的GRADE（等级）系统。

第10页的表格描述了质量和推荐强度的分类。

证据水平从1A级到2C级，在括号中显示。

糖化血红蛋白筛查：将每年检测2-4次糖化血红蛋白(A1C)作为预定的就诊计划的一部分，频率决定于治疗计划的修改和加强行为改变的需要。

当修改治疗和/或血糖没有达标时增加就诊频率。

就诊时糖化血红蛋白的结果会对作出适当的治疗决定有帮助。

[1C]目标：治疗的真正目的是使A1C在安全的情况下尽可能的接近正常。

[1C]A1C< 7%被作为大多数药物治疗患者的实际目标水平，它有可能导致低血糖却避免了并发症的风险。

如果能够实现并且是在安全的情况下，使血糖达到正常仍然是被推荐的。

[1B] 依据A1c平均血糖研究(ADAG)的结果，患者应当被教会如何将他们的A1C转换为估算的平均血糖值。

Joslin的A1C目标和ADA是一致的。

其他专家组，如AACE（美国临床内分泌专家协会）/IDF（国际糖尿病联合会）在2001年8月提出A1C的治疗目标应当≤6.5%。

A1C目标对每名患者都应个体化；目的是尽可能达到最低的水平以避免微血管和/或心血管并发症，认知障碍和延长预期寿命。

对于长期患2型糖尿病且已患CVD（心血管疾病）或有CAD（冠心病）高风险（糖尿病+ 2或更多其它风险因素）的患者，应放宽A1C的目标以维持安全。

[1B].（见血糖监测部分）治疗如果A1C≥7% 且<8%，或超过个体化目标6个月或更久：与患者共同回顾和阐明治疗计划并关注:-饮食计划[1B]-运动计划[1A]-服药日程，方法和实施[1A]-自我血糖监测(SMBG) 表和方法[1A]-对低血糖和高血糖的处理-患病时治疗的实施根据需要调整治疗目标和药物[1A]与患者沟通个体化的血糖目标请糖尿病教育专家(DE)以进行评估，糖尿病自我管理教育(DSME)和正在进行的咨询[2A]向注册营养师咨询医学营养疗法(MNT) [2B]预约在3-4个月内随访，或根据情况增加频率如果A1C≥8%像之前所记录的那样回顾和阐明治疗计划[1B]评估社会心理压力[1C]请糖尿病教育专家以进行评估，糖尿病自我管理教育和正在进行的咨询。

如果没有给出建议则记录原因。

[1A]强化治疗参照注册营养师的医学营养疗法[1B]与患者沟通个性化的血糖目标如果出现过严重的低血糖或未察觉的低血糖（患者不能识别出低血糖的症状，直到发展为严重低血糖的状况）评估诸如饮食减少或运动增加的生活规律的变化[1C]请糖尿病教育专家进行评估，糖尿病自我管理教育和低血糖的预防，鼓励家人和朋友参加。

回顾胰高血糖素的应用考虑放宽A1C目标[2C]与患者沟通治疗目标相应的调整药物治疗如果使用胰岛素治疗，考虑使用更加生理性的胰岛素替代治疗方案[1C]考虑和筛选其它医学原因[1C]如果可能的话，安排血糖意识训练[1B]预约在1-2个月内随访。

如果近期有严重低血糖或低血糖模式的变化，建议增加与医生或糖尿病教育专家交流血糖水平的频率。

[1B]血糖监测对于所有糖尿病患者而言，自我血糖监测(SMBG)是治疗计划中非常重要的部分。

它的作用是评估治疗效果，帮助治疗方案的设定，提供营养摄入和运动影响的反馈，为药物选择的模式和胰岛素日常用量的调整提供协助。

[1A]糖尿病患者血糖控制的目标空腹血糖: 70-130 mg/dl(3.89~7.22mmol/l)餐后2小时血糖: <180 mg/dl(10mmol/l)睡前血糖: 90-150 mg/dl(5~8.33mmol/l)自我血糖监测的频率是高度个性化的，应该依据血糖目标，药物治疗的变化和患者动力这些因素。

大多数1型糖尿病患者应当每天至少监测三次[1A];.对于2型糖尿病患者，监测的频率依赖于治疗的模式和血糖控制水平这些因素[1C]要获得关于治疗决策的有意义的数据，患者进行连续几天监测是有帮助的（如2-4天）。

除了要获得空腹血糖和餐后血糖水平以外，还有餐后2-3小时血糖，因为餐后高血糖是心血管风险因素[1B] 尤其要建议这些患者进行餐后血糖监测A1C升高但空腹血糖达标开始强化（生理性的）胰岛素治疗正在经历血糖控制的问题应用降低餐后血糖的药物正在调整饮食和运动方案应考虑监测餐后1小时血糖:妊娠期应用α-糖苷酶抑制剂的患者鼓励患者每次拜访医生或教育专家时携带自我血糖监测的结果（书写的记录或下载器）改变监测的位点当血糖水平变化迅速时，上臂，前臂和大腿的血糖水平滞后于指血血糖水平。

血糖水平可能随着运动、进食，胰岛素注射或低血糖而迅速变化。

由于这些原因，不建议在下述情况中改变监测位点:当血糖可能迅速变化时胰岛素强化治疗的患者可疑低血糖时患者存在未察觉的低血糖低血糖治疗低血糖时要采取迅速措施。

在可能的情况下，患者应通过SMBG 确认低血糖症状并做记录。

所有1型糖尿病的患者都应确保一名家庭成员/同伴/护理者在患者无法或不愿口服碳水化合物时知道如何注射胰高血糖素[1C]低血糖的症状包括：出汗，震颤，心悸，头晕，意识错乱，疲劳，无法集中注意力，言语困难。

治疗：如果患者有症状或不能通过SMBG来确认低血糖，或如果血糖水平< 70 mg/dl(3.88mmol/l) (睡前或夜间< 90 mg/dl)，作为轻-中度低血糖来处理。

低血糖时提醒患者避免改变血糖仪的监测位点对轻至中度低血糖（一天中的大多数时间里血糖在51-70 mg/dl 且睡前或夜间血糖< 90 mg/dl），摄入15-20克碳水化合物(1/2 杯果汁或普通的不含酒精的饮料，3-4片葡萄糖片，或8-10块硬糖)。

如果血糖≤50 mg/dl，摄入20 – 30克碳水化合物[1C]15分钟后复测血糖. [1B]如果15分钟后血糖没有恢复正常则重复低血糖的处理[1C]如果下一餐的时间在1小时之后，则要另外进食糖或点心. [1C]如果经第二次处理低血糖仍然持续，患者或伴侣则应与医护人员联系在发生严重低血糖事件（意识改变，不能口服碳水化合物，或需要他人帮助）时应注射胰高血糖素和或静脉注射葡萄糖[1C]对有未察觉低血糖的患者，处理低血糖的起点应个体化[2C]对应用实时持续血糖监测的患者，应在处理后15分钟复测指血血糖，而不是传感器的读数。

由于间隙中的葡萄糖滞后于血中葡萄糖，传感器会产生一个更低的结果并且会导致过度的处理。

教育：指导患者获得和佩戴或携带糖尿病证明告知患者需要在驾驶之前，操作重型机械时及长途驾驶中定时检测血糖。

[1B]指导患者在所有时间里进行低血糖的处理辨别低血糖的可能的原因以预防其发生[1C]通过沟通来明确有未察觉低血糖患者的修正的治疗目标(见指南关于未察觉低血糖部分).[1C]糖尿病自我管理教育(DSME)和医学营养疗法(MNT)新诊断的糖尿病患者应接受DSME关于糖尿病自我管理教育的国家标准[1A]个体化的医学营养疗法(MNT) [1A]对治疗计划重复评估以达到治疗目标[1A]已经患糖尿病的患者应接受:每年接受适当的经过训练的糖尿病教育专家(DE)的DSME和MNT必要性的评估[2B]开始和进行的社会心理问题的评估[1C]体力活动体力活动是完善血糖控制的糖尿病治疗的不可缺少的组成部分，可降低心血管风险因素，和获得或维持理想的体重.[1B]没有禁忌的话，每周至少要进行150-175分钟中等强度的体力活动。

为了减轻体重，建议每周进行6-7天60-90分钟的运动。

[1B]为了增加去脂肪体重，抗阻训练应当包含在隔天的运动计划中，包括通过负重、阻力器械和电阻带的向上，中间和向下的増力训练。

当肌肉热起来的时候和运动结束放松肌肉和预防疼痛时进行伸展运动。

[1B]肾脏疾病与微量-大量-蛋白尿筛查:无论尿微量白蛋白排泄率的程度如何，至少每年要通过血清肌酐的检测来评估肾小球率过滤(GFR)。

(见指南的专业会诊/参照) [1C]估算的GFR (eGFR)使用MDRD公式。

如果eGFR<60 ml/分，要评估肾脏疾病的并发症（贫血，甲状腺功能亢进和维生素D缺乏）向肾病专家咨询:评估肾脏功能受损的原因，包括非糖尿病肾病。

通过治疗最大程度的减缓肾脏疾病的进展（如血压控制和降低尿蛋白）治疗肾脏疾病的并发症。

通过检查尿液来筛查微量/大量蛋白尿。

尿蛋白肌酐比(A/C)如下:诊断为1型糖尿病的5年内和随后的每年[1C]诊断为2型糖尿病时（血糖稳定后）和随后的每年[1C]每年监测直至70岁[2C]年龄> 70岁的糖尿病患者的微量/大量蛋白尿是公认的主要的独立的CAD的风险因素。

蛋白尿的检测可能是通过单次或定时的尿样采集。

因单次尿较为简单而首选。

常规分析的继续应用作为临床指导。

.[2C]治疗如果A/C比< 30 mcg/mg或定时尿< 30 mg/24 h1年内重复检测如果A/C比30-300 mcg/mg或定时尿30-300 mg/24h3-6月内至少有2-3次阳性结果则确定有微量白蛋白尿。

在这过程中，要除外其它可造成假阳性的混淆因素，如泌尿系感染，妊娠，过度运动，月经或严重低血糖事件。

[1C]检查首次晨尿向肾病专家咨询关于血压控制，微量白蛋白持续增加等问题(如GFR < 60 ml/min)。

[2C] 一旦确诊评估血压并且启动/修改积极的血压治疗以使血压< 130/80 mmHg [1A]建议患者用轻便的袖带进行自我血压监测并且坚持作记录。

监测表应由医护人员根据患者的情况而制定。

尽可能使血糖控制达到理想的目标A1C of < 7% 或针对患者的个体化临床指导[1A],向糖尿病教育专家咨询血糖管理如果出现微量白蛋白尿，启动/修改肾素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂治疗。

改变治疗后的1-2周检查K+ 和肌酐[1A]至少6个月重复检测A/C 比。