卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》- 2011
COP:
•大部分 COP 患者对糖皮质激素治疗效果良好 •少数 COP 可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡，这部分患者
对糖皮质激素治疗效果差
•建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.6～1 mg/kg/d，4～12 周左右对病情和疗效进行 评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。 •严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制 •目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。
疾病治疗
疾病本身、生命本身
是否要应用
保护重要脏器：心肝脑肾肺眼
皮质激素的选择 剂 量
每天药物使用的时间及频率 疗效评估 治疗的疗程 避免不良反应
选择哪一种皮质激素?
具有较短的生物半衰期
+
没有盐皮质激素的作用
+
对HPA轴的抑制作用最小
甲强龙是合适的选择
选择什么起始剂量 ?
剂 量
低剂量： 中剂量： 冲击剂量：
卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》- 2011
NSIP:
•病理学将 NSIP 分为细胞型、混合型及纤维化型 •细胞型及混合型 NSIP 对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差
•部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗
•建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.6～1 mg/kg/d ，4～12周左右对病情和疗效进 行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或 改用其他药物治疗。 •目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。
•首选口服糖皮质激素治疗：
急性期美卓乐0.4 mg/kg/d，2 周后改为 0.4 mg/kg 隔日口服，一般疗程 3 个月左右， 急性期症状严重者最初 2 周甲强龙剂量可提高至 40～60 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。
倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘
症状后逐渐减量。 •不推荐长期使用地塞米松。 •对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症 状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。
•此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。
已知原因的DPLD
IIP
肉芽肿性DPLD
其他原因的DPLD（LAM）
IPF DIP
IPF以外的IIP
RB-ILD
AIP
COP
NSIP
LIP
IPF：
•典型 IPF 糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用 •对 IPF 炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫 抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗 •IPF 急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗 •已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mg•kg-1•d-1）治疗不能改善生存率而且伴有 较高的病死率 •对部分 IPF 可考虑较低剂量糖皮质激素（甲强龙/美卓乐 0.6～1 mg/kg/d ）联合 N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治 疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年。 •上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据
重症弥漫性肺泡出血或血管炎 重症危及生命的哮喘，常规治疗无效 重症迅速进展的间质性肺炎 重症SARS
• 方法：
甲强龙500-1000mg/d，连续三天
糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素治疗原则 全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用



哮喘 慢性阻塞性肺病 -COPD 急性呼吸窘迫综合症 - ARDS 弥漫性间质性肺疾病 变态反应性支气管肺曲霉病 – ABPA 肺结节病 肺结核和结核性胸膜炎 肺孢子菌肺炎
2009 中华医学会重症医学分会
•不建议常规使用糖皮质激素预防和治疗 ARDS •在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑甲强龙 1 mg/kg/d治疗。 •糖皮质激素治疗期间，每日评估 PaO2/FiO2、肺顺应性。若治疗 3 天后仍无 改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。 •目前仍未知最佳持续时间，但 7 天治疗时间足以提高氧合。 •对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。 •应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中 应严密监测潜在感染。
为什么甲强龙
是唯一可用于冲击治疗的激素类药物
•激素受体结合速率高于其它激素类 5～10倍
•起效时间快于各类激素药物约 1.5～2倍
•HPA抑制作用弱
•水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状 •生物半衰期短，无药物蓄积 •无盐皮质激素作用，安全性好
肾上腺糖皮质激素的冲击治疗
• 指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤
•高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击， 但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 •减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏
抗病毒和抗休克作用
感性
•有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直
接增加收缩力的作用
对某些细胞的凋亡作用
脂质过氧化的抑制作用
卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》- 2011
选择怎样的疗程 ?
短期治疗概念的定义
疗程数天或不到 1 个月. 最佳剂量 +/- 1 mg /kg/天. 8 AM 一次服用. 可以突然撤药 如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治疗
短期治疗: 3 L …
不要太晚
不要太低
不要太长
长期治疗
大于３个月. 加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松 停药 : 每10天减少10 %的剂量
PGs、PAF、TNF-α 、 IL-1、4、13 ]
血管通透性增强 局部组织充血水肿 炎细胞侵润 胶原物质增多 纤维组织增生
刺激
单核巨噬 细胞系统 （慢性）
[ TNF-α 、IL-1~6
IL-8、生长因子 ]
炎症介质
阻断趋化 因子、阻 断刺激
降低黏附、 稳定溶酶 体膜、阻 断释放
阻断合成 抑制释放 降低活性
强的松
＜0.5mg·kg-1·d-1 0.5~1.0mg·kg-1·d-1 7.5～30.0 mg ·kg-1·d-1
50kg 强的松mg 5 ~12.5 50 ~ 75 60 ~ 400
甲强龙 美卓乐mg 4 ~10 40 ~ 60 48 ~ 320 500 ~1200
高（大）剂量：＞1.0mg·kg-1·d-1
LIP:
• 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效 欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等 •目前尚无充足的循证医学证据 •建议起始剂量为美卓乐0.6～1 mg/kg/d，逐渐减量至维持剂量
卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》- 2011
变态反应性支气管肺曲菌病 （ABPA）
哮喘
中华医学会《哮喘防治指南》指出： 地塞米松由于血浆和组织中半衰期较 长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量 避免使用
•哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素，美卓乐 16～32mg/d，5～7 天，症状 缓解后逐渐减量至停用。 •严重急性哮喘发作时，静脉及时给予甲强龙40～160mg/d，无糖皮质激素依赖
美卓乐 16～32 mg/d，口服，连用 5～10 天后逐渐减量停药
静脉给予甲强龙40 mg/d，2～5 天后改为口服，可根据病情适当调整糖
皮质激素剂量和疗程。
对 COPD 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
ARDS（ALI）
•针对病因治疗（需要应用糖皮质激素） •呼吸支持治疗 •体液管理 •药物治疗：肾上腺皮质激素治疗等（全身和局部的炎症反 应是 ARDS 发生和发展的重要机制）
甲强龙剂量对肺功能的改善作用
* * * * *
P<0.01(与治疗前相比 ) *
* * *
改 善 率
Hale Waihona Puke FEV1*0
1 2 治疗时间(天)
3
天
高、中剂量组FEV1改善在 50%以上
甲强龙治疗支气管哮喘发作的优势
• 达峰快 — 15分钟即达血浆峰值浓度 • 起效迅速 — 1小时即可发挥疗效 • 盐皮质激素作用弱
卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》- 2011
弥漫性间质性肺疾病
弥漫性肺病的分类
Diffuse Parenchymal Lung Disease
7种类型的IIP对糖皮质激素治疗 的疗效反应和预后差别很大。目 前认为对糖皮质激素治疗效果较 好的IIP类型有COP及NSIP等， 而大部分IPF对糖皮质激素治疗 效果不理想
大量基础与临床研究已证实 甲强龙对 ARDS 的作用
•降低肺毛细血管通透性 ，减少渗出；
•减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍；
•增加肺表面活性物质，降低肺表面张力；
•减少肺泡萎陷所致的肺内分流；
•抑制肺泡上皮和巨噬细胞，肺毛细血管内皮细胞凋亡；
•降低各种促炎细胞因子水平。
•对于过敏原因导致的 ARDS 患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效 •感染性休克并发 ARDS 如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的 糖皮质激素 •最近 ARDSnet 的研究观察了糖皮质激素对晚期 ARDS （患病7-24d）的治疗 效果，结果显示糖皮质激素治疗（甲强龙 2mg/kg.d，分4 次静脉点滴，14d 后 减量）并不降低 60d 病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休 克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS 发病 >14d 应用糖皮 质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期 ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素 治疗。