型号是以上述型号为基础
（注：提供相应证明材料） 特提出免检申请，请中标认证中心核准颁发扩展型号 / 规格产品认证证书。
申请方名称（公章） ： 授权人 （签名）：
年月日
附件 5： OEM/ODM企业、经销商 / 代理商申请 CCC产品认证
承诺书
申请方名称： 申请方地址： 制造商名称： 制造商地址： 生产厂名称： 生产厂地址：
被中标认证中心认为误导或未授权的声明； 当证书被暂停、 撤消或注销后， 将立即停止涉及 CCC
产品标识的广告宣传，并按要求交回所有证书、文件，确保正确使用
CCC 产品证书、 CCC 产
品标识或报告中的任何一部分；当评估的产品出现不符合
CCC 产品认证要求及相关法律法规
时，愿承担由此引发的一切责任。
现申请以下产品 CCC认证： 产品名称种类： 制造商： 生产厂： 产品认证单元 (及每一单元所含型号 /规格 )：
附表 1：
生产 / 检验用主要设备清单
序号
设备名称 （型号）
使用岗位
用途
备注
（请在此加盖公章）
附表 2：
申请认证产品产量 / 代理量统计表
单位：
月份 产品名称 ( 型号 )
合计
合计
（请在此加盖公章）
附件 3-1 ： 溶剂型木器涂料产品受控部件 / 材料备案清单
产品型号 / 规格 / 系列： 生产厂：
中标认证中心：
本公司 ( 厂) 生产的
正在办理本次认证申请。 已获名称） 。
现提出免检申请的 开发扩展的型号：
a) 其与基础型号同属一个系列； b) 其整机结构与基础型号基本相同； c) 所使用的受控部件 / 材料与基础型号一致； d) 其产品性能与基础型号一致； e) 其在基础型号上只作如下变更（差异描述） ：
注册商标： 产品执行标准：
注： 1、认证单元按 CNCA 发布的认证实施规则要求划分，可另附一页详细说明。 2、制造商、生产厂如与申请方不同应在《企业概况调查表》中详细填写。
授权代表（签名） ： 申请单位（公章） ：
年月日
申请方 /制造商 / 生产厂
中文 英文
地址
中文 英文
邮政编码
二、组织概况调查表
生产厂：
认证单元
产品名称 / 类别 产品型号
施工配比 （主漆：固化剂：稀释剂）
固化剂名称 / 型号
固化剂制造厂
共 稀释剂名称
/ 型号
页，第 页 稀释剂制造厂
注：本表需提供电子版本和盖章原件。
三、申请方声明
本组织保证该规格产品与中心最终确认的样品描述及受控部件
/ 材料清单保持一致。产品获证后，如果受控部件
3、“认证产品涉及人数”指与申请认证产品相关的技术、管理、生产等人员的总合。 4、组织性质请选择： 01—政府机关、 02—事业单位、 03—社会团体、 0401—有限责任公司、
0402 —股份有限公司、 0403—股份合作制公司、 0404—全民所有制公司、 0405—集体所 有制公司、 0406—合伙企业、 0407 —个人独资企业、 05—其它组织
⑴ 如某种产品原料配方中没有引入任何含锆原料，如锆英砂 ZrSiO4，则不填写关 键原料。 ⑵ 如某种产品原料配方中引入含锆原料，如 锆英砂 ZrSiO4，则该配方中凡是内
照指数≥ 0.6 或外照指数≥ 0.8 的所有原材料均为关键原材料， 应逐一填出其最 高含量及产地。
附表 3-2 ：
瓷质砖产品描述
受控部件 / 材料 （按产品型号 /规格 /系列填写）
名称
名称 /规格 /型号
制造商 (全称 )
主要成膜物质 (树脂、固化剂
等)
低沸点溶剂
中沸点溶剂
高沸点溶剂
白色颜料 红色颜料 黄色颜料 绿色颜料 蓝色颜料 注：如同一受控部件 / 材料有多个制造商，应全部列出。
附件 3-2 ：
溶剂型木器涂料强制性产品认证（ CCC）产品信息表
（盖章）
本公司承诺：所申请产品如因生产厂的问题（含质量管理体系发生变化未经确认、 质量波动、 市场监督出现质量问题、 产品一致性发生变化等一切可能影响产品符合性的 变化），可能导致产品认证、认定范围缩小、暂停、注销及撤销认证等情况，本公司所 申请的产品也同时、同样接受产品认证范围缩小、暂停、注销及撤销认证的结果。
（本表适用于坯料不含锆原料的瓷质砖，所有的产品系列填一张表）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
产品系列
放射性水平类别
□A □B □A □B □A □B □A □B □A □B □A □B □A □B □A □B □A □B
□ A□ B
附件 4：
扩展型号 / 规格产品认证免检申请单
No.
（本表适用于含锆原料的瓷质砖，一个产品系列填一张表）
含锆原料产品名称（系列） ： 申请认证的放射性水平类别（在□中打√） ：□ A □B
序号 识别的关键原材料名称 1
坯料中关键原材料最高含 量（质量百分比 % ）
关键原材料制造商
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表说明： 一、本表所称关键原材料应采用如下方式界定：
特此承诺！
申请方名称： 申请方法人代表签字：
日期：
单位：中标认证中心 （中国节能产品认证中心）
地址：北京海淀区知春路 4 号
邮编： 100088
电话： 010-58811547 010-58811561
传真： 010-58811557

一、企业申请中国强制性产品认证的承诺声明
中标认证中心：
本组织自愿申请中标认证中心的 CCC 产品认证， 委托贵组织依据相应标准 （见产品执行标
11. 使用本申请书企业名称填写代理商名称、产量填写代理量；在备注中填写生产 商情况。
（三） 扩项认证申请：
1. 申请书一份； 2. 产品使用的商标注册复印件； 3. 生产厂生产 / 检验用主要设备清单（见附表 1）； 4. 生产工艺流程图； 5. 申请认证产品产量统计表（申请之日起 6 个月内）（见附表 2）； 6. 产品所执行标准复印件； 7. 产品整体彩色照片或产品宣传册； 8. 其它相关文件（如：企业所获 ISO9001： 2000、专利证书等）； 9. 免检申请； 10. 受控部件和材料清单（见附表 3）。
（二） 境外企业生产的产品在中国代理商销售： 1. 申请书一份（文本、电子版各一份） ； 2. 生产企业的证明文件、代理商法人营业执照副本复印件； 3. 产品进入中国入关单及其它证明； 4. 申请认证产品代理量统计表（申请之日起 6 个月内）（见附表 2）； 5. 商标证明文件； 6. 产品所执行标准复印件； 7. 产品检测报告（申请日前一年内依据产品明示标准的检测报告） ； 8. 产品整体彩色照片或产品宣传册； 9. 其它相关文件（如：企业所获 ISO9001： 2000、专利证书等）； 10. 在中国境内无生产企业的承诺声明；
联系人
电话 /手机
联系人工作部门 咨询机构名称 （如果有） 法定代表人
联系人传真 咨询师 建厂时间
E-mail
咨询师电话 / 传真
组织性质代码
组织机构代码
注册资本 (万元 )
占地面积
企业总人数
技术开发人员
固定资产 (万元 )
认证产品上年 生产总量 认证产品
年生产能力 获得生产
许可证情况 获准（国内外）
将向中心提出变更申请，未经中心的认可，不会擅自变更使用，以确保该规格型号在认证证书有效期内始终符合
只配用经中心最终确认的上述受控部件 / 材料。
/ 材料需进行变更（增加、替代） ，本组织 CCC产品认证要求。本组织保证该规格产品
申请方 （公章）：
日期：
附表 3-1:
瓷质砖产品受控部件 / 材料清单
认证情况
上年生产总产值 （万元）
认证产品上年 生产总产值（万元）
认证产品 涉及人数
产品所得奖励
产品获证后希望 通过何种方式进
行宣传
□ 电视 □报纸 □认证中心网上公告 □其他网上 □其它
宣传负责人：
电话 /手机：
传真：
注： 1、如申请方 /制造商 /生产厂不同时应分别填写些表。
2、表格中所有“认证产品”指申请认证的产品种类，而不是对应申报具体的产品型号
项目编号 :
CCC 认证申请书
CSC/RP09-01.03 D/0
初次 / 复评申请 增加单元申请 单元内产品扩展申请
申请认证产品类别： 申 请 方： 地 址： 邮政编码 : 电 话： 传 真： 联系人及部门：
申请时间：
中标认证中心
编制
填写说明
1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 2．须用钢笔、签字笔填写或计算机录入，字迹清楚整齐。如无此项目内容时应 划斜线表示，若因故无法填写，应注明原因。 3．申请方名称、法定代表人应与法人营业执照一致。 4．填报页数不够时，可加页续填。有关表格若不够，可复印后填写。 5．申请认证产品种类一项， 应填写申请中标认证中心 CCC认证产品的种类， 例 如企业申请溶剂型木器涂料的产品，应填写“溶剂型木器涂料” 。 6．若商标图形有电子版本，请随书面申请一起提交。 7．所提供附件请用 A4 纸。
三、企业须提交的文件资料清单：
（一） 生产企业 / 委托加工企业（ ODM和 OEM）/ 代销企业： 1. 申请书（文本、电子版各一份） ； 2. 企业法人营业执照副本复印件； 3. 产品商标注册复印件； 4. 生产 / 检验用主要设备清单（见附表 1）（ ODM企业不适用）； 5. 申请认证产品产量统计表（申请之日起，前 6 个月产量统计）（见附表 2）； 6. 产品所执行标准复印件； 7. 产品整体彩色照片或产品宣传册； 8. 产品质量保证要求文件； 9. 其它相关文件（如：企业所获 ISO9001： 2000、专利证书等）； 10. 受控部件和材料清单（见附表 3）。 11. 有双方企业盖章的 ODM或 OEM加工协议书（ ODM和 OEM企业适用）； 12. 双方产品型号对照表（ ODM企业适用） 13. 产品依据认证实施规则所要求标准的检测报告 （申请日前 12 个月内的有效检测 报告， ODM企业适用）。