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• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。
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• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。
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• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖 眼” 事件。
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• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。
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• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自 杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患 者造成伤害，主动上报。
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不良事件管理制度
• 严格遵守法律法规 • 建立风险防范措施，实行填表上报及网络
直报 • 严格执行护理不良事件报告制度 • 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 • 对发生的不良事件进行持续性重点监控 • 加强对护理人员不良事件的培训和教育
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2013年1-10月份全院护理不良事件分类图
8
用药错误
7
跌倒/坠床
6
压疮
5
烫伤
4
管道非正常脱落
液体外渗
3
物品丢失2患者走失 Nhomakorabea1
手术接错病人
0
延误治疗
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用药错误 跌倒/坠床
压疮 管道非正常脱烫落伤
液体外渗 物品丢失 患者走失 手术接错病人 延误治疗
发生护理不良事件的常见原因
导致发生 护理不良 事件
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护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
执行分级护理制度 密切观察病情变化 按需应用安全约束带
做好安全知识宣教
创造病区安全环境
定期检查用电用氧情 况
做好病区安全工 作
了解护理法律法规 加强护患沟通 转变服务态度
学习相关法律法 规
护理不良事件安全 警示教育
杨瑞珍 儿科二区
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2013年11月
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并 可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
加强药品与设备 管理
分类放置各类药品 加强特殊药品管理 保证急救设施完好
合理安排作息时间 提高承受压力的能力 健康向上积极乐观
护士积极调整心 态
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药品管理混乱
不严格执行医嘱
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
违反手术安全查对制 度
违反护理操作规程
护士消极倦怠心 理
护士责任心不强
不严格执行制度 和规程
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案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。
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• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。
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• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。
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• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。