• 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 蒸馏水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病 人道歉,未发生严重后果及纠纷。
发生在我们身边的事
• 紫外线事件: 一患儿以发烧收入传染病病 房，入院后两名护士给予入院介绍，并告 知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6 点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶 紧关了，并问了一句：什么时间打开了？ 事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良 漏输液体事件： 患者常规输液，液体未 滴完，护士拔了针，发现还有液体后给 患者解释，并重新进行输液。
发生在我们身边的事
• 棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人 做口腔护理，患者将棉棒咬断咽下，肛 门排出。
发生在我们身边的事
• 营养液事件：2010年6月29日上午， 常州 一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但 病人还是不治而亡。
护理不良事件的分级
• • • • Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
护理不良事件的分级
• Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡 ，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。
护理不良事件的分级
• Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因 诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • 1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。 • 2、发生II度压疮。 • 3、造成II度烫伤。 • 4、静脉注射外渗，面积≧3X3cm2，或化疗药物外渗， 造成不良后果者。 • 5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输 液反应、器械不良反应等非正常事件。 • ……………..
护理不良事件的分级
• Ⅳ级事件（隐患事件）—还没有发生 ，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除 ，未形成事实。
护理不良事件处理流程
上报形式 1.电话报告 1.1 发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和 护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对 患者的伤害程度。 1.2 对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长立即电话上报医 务科、护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时 内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人 员的重视。 2．网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网 络直报。 3.书面报告： 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他 发现人员填写纸质版《护理不良事件报告表》，填写后上报医 务科、护理部。
发生在我们身边的事
• 输液过快：某院心内科冠心病患者10： ５５开始输液，１１：５０输入:500ML 液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝 酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约 半小时后症状缓解。 • 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙 星后，护士直接接上丹参酮，导致输液 管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
跌倒、坠床 压疮 给药差错 护理投诉
管道滑脱
常见护理不良事件
锐器伤 烫伤
伤害事件 约束带事件
输液、输血事件
• 思考： 发生不良事件的影响？
护理工作特点
• • • • • ——三分治疗，七分护理 ——基础护理：生活护理、护理操作 ——专科护理 ——病房管理 ——………
护士长/科主任
患者/家属 护士
护理不良事件的分级
• Ⅲ级事件（未造成后果事件）— 虽然发生了错误事实 ，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后 果而不需任何处理，可完全康复。
• 1标本留取不及时，无正当理由，尚未影像诊断治疗。 • 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良 后果。 • 3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 • 4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 • 5术前准备不及时，尚未影响诊断。 • 各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。 • ……….
护理不良事件
内容简介
• • • • • • • • • 护理不良事件的定义 护理不良事件的分级 护理不良事件的处理流程 护理工作特点 护理法律分析 我们有哪些流程风险 发生在我们身边的事 护士自我保护 护理不良事件的防范对策
护理不良事件的定义
• 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预 期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静 脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、 跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自 杀、走失等）等情况。
医师/护士/护工
院外人员
后勤/设备/其他
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医疗护理风险——目标与结果之间的差异
护理法律分析
• ——护士接触病人机会多，则风险暴露 概率高 • ——护士从事工作复杂，则风险防范要 求高 • ——护士与院内人员接触多，则危机应 对能力要求高
医院 ↔ 法院
发生在我们身边的事
• 多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了， 下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过 了，未核对。 • 使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半 月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共 同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次 日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执 行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按 规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后 果发生。
发生在我们身边的事
• 压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松 压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因 是护士没有按操作流程去做 • 跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院 等待手术，北京阜外医院给予“一级护理 ”，不料老人独自上厕所跌倒身亡，医院 未尽护理责任，被判一级甲等医疗事故 • 液体瓶、吊篮坠落砸伤患者
发生在我们身边的事
• 管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术 后三天下床活动时，不慎将胸腔闭式引 流管脱出，遂予以积极有效处理后，患 者未出现明显不适，医嘱暂观察。