姓名： 工伤员工
所在单位：
原因分析
工伤事故调查报告
工号：
性别： 所在岗位：
所在部门：
所在课/班：
原因描述
责任人
主要原因： □ 违章操作 主要责任人： 次要责任人：
□ 设备故障
□ 安全意识
主要责任人签字：
次要责任人签字：
对策描述
□ 意外事故
□ 不可抗力执Biblioteka 人达成日期改善对策
对策执行人签字： 安全主管： 工伤事故调查小组会签： 副总经理：
执行状况
经理：
总经理： 对策追踪
效果评估
工伤事故 医疗费用 交通食宿费用 费用
工伤休假：
责任人处 罚
天 工伤费用合计： 责任人
工伤薪资
伤残补助
伤残就业补助
其他费用
元
□ 轻微工伤 □ 非轻微工伤
责任类别
经济提醒额度
其他善后 事宜
工伤认定： 人力资源专员：